Zapobieganie i leczenie gruźlicy w przebiegu zakażenia wirusem HIV. Leczenie gruźlicy w AIDS Pacjenci z HIV lub gruźlicą

Gruźlica u pacjentów zakażonych wirusem HIV ma charakter złośliwy i ma tendencję do postępu w wyniku ciężkiego niedoboru odporności.

Identyfikacja pacjenta z postępującą gruźlicą

culosis stanowi sygnał o konieczności przeprowadzenia ukierunkowanych badań w kierunku zakażenia wirusem HIV. Jednocześnie pacjentów chorych na AIDS należy uważać za potencjalnych pacjentów z gruźlicą. Epidemia

Zakażenie wirusem HIV spowodowało i nadal dokonuje radykalnych zmian w epidemiologii gruźlicy. Główny wpływ zakażenia wirusem HIV wyraża się w szybkości postępu klinicznie widocznej gruźlicy u osób wcześniej zakażonych MVT.

Wiadomo, że gruźlicę i zakażenie wirusem HIV można połączyć na trzy sposoby:

1 - pierwotne zakażenie gruźlicą u pacjentów zakażonych wirusem HIV

Jednoczesne zakażenie wirusem HIV i gruźlicą;

Rozwój procesu gruźliczego na tle rozwoju immunode-

niedobór w zakażeniu wirusem HIV (AIDS).

Epidemiologia. Osoby zakażone zarówno gruźlicą, jak i wirusem HIV są szczególnie narażone na rozwój tej choroby. Ich roczne prawdopodobieństwo zachorowania na gruźlicę wynosi 10%, podczas gdy dla pozostałej populacji prawdopodobieństwo to nie przekracza 5% przez całe życie. W krajach o wysokim wskaźniku zakażeń wirusem HIV ponad 40% chorych na gruźlicę zapada także na gruźlicę.W związku z narastającą epidemią AIDS prognozy epidemiologiczne są bardzo niekorzystne.

Analiza epidemiologiczna danych pokazuje, że główną drogą przenoszenia zakażenia wirusem HIV w Rosji jest droga pozajelitowa, do której w zdecydowanej większości przypadków dochodzi poprzez podanie leków (96,8% przypadków o ustalonych drogach transmisji). Wśród innych grup wysokiego ryzyka (pacjenci z chorobami przenoszonymi drogą płciową, osoby o orientacji homoseksualnej) odsetek wyleczonych przypadków zakażenia wirusem HIV jest znacznie niższy, jednak w ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań na zakażenie drogą płciową.

Źródłem zakażenia wirusem HIV jest osoba zakażona wirusem HIV na każdym etapie choroby. Najbardziej prawdopodobne jest przeniesienie wirusa HIV od osoby pod koniec okresu inkubacji, w momencie pierwszych objawów oraz w późnym stadium infekcji, kiedy stężenie wirusa osiąga maksimum, ale poziom wirusa we krwi jest niski neutralizowane przez przeciwciała. Ludzie są powszechnie podatni na zakażenie wirusem HIV.

Prawie wszystkie płyny biologiczne osoby zakażonej wirusem HIV (krew, nasienie, wydzielina z pochwy i szyjki macicy, mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy i płyn opłucnowy, mleko matki) zawierają cząsteczki wirusa w różnych stężeniach. Jednak największy

Rozdział

krew i nasienie stwarzają znaczne ryzyko przeniesienia wirusa HIV

Patogeneza I patomorfologia. Czynnikami wyjaśniającymi wzór dominującego połączenia gruźlicy i zakażenia wirusem HIV są cechy mechanizmów patogenezy obu chorób.

Zakażenie wirusem HIV znacząco wpływa na stan immunoreaktywności w gruźlicy, zmieniając zależności w komórkowym układzie odpornościowym, zaburzając różnicowanie makrofagów i tworzenie specyficznej tkanki ziarninowej. W związku z tym częstszy rozwój gruźlicy u osób zakażonych wirusem HIV może nastąpić zarówno w wyniku zmniejszenia odporności na pierwotną lub ponowną infekcję (infekcja egzogenna), jak i w wyniku reaktywacji starych resztkowych zmian pogruźliczych i osłabienia działania antygenowego. -odporność na gruźlicę (reaktywacja endogenna).

Objawy histomorfologiczne zapalenia gruźliczego w zakażeniu wirusem HIV wykazują również wyraźną korelację z liczbą komórek CD4+ we krwi. Wraz ze spadkiem ich poziomu w strefie zapalenia gruźliczego obserwuje się następujące zmiany: liczba maleje, a następnie całkowicie zanikają typowe ziarniniaki gruźlicze, brakuje im charakterystycznych komórek Pirogova-Langhansa. Jednocześnie znacznie zmniejsza się liczba komórek nabłonkowych; liczba makrofagów może wzrosnąć, ale gorsza ich funkcja wyraża się w niezdolności do tworzenia ziarniniaków.

Reakcja tkankowa objawia się głównie tandetną martwicą z dużą liczbą bardzo słabo wyrażonych procesów wysiękowo-proliferacyjnych. Dzieje się tak głównie ze względu na wzrost ekspresji podczas rozwoju gruźlicy

u pacjenta zakażonego wirusem HIV w wyniku zwiększonego uwalniania tej limfokiny w płucach rozwija się proces martwiczy.

Końcowy okres AIDS w gruźlicy charakteryzuje się obecnością typowej martwicy. Dotknięte tkanki szybko ulegają masowemu upłynnieniu i są dosłownie „wypełnione” MVT. W późniejszych stadiach zakażenia wirusem HIV czynna gruźlica jest główną przyczyną śmierci w prawie 90% przypadków. W tym przypadku z reguły dochodzi do krwiotwórczego uogólnienia gruźlicy z przerzutami do płuc i pozapłucnych, dlatego niektórzy autorzy uważają wykrycie połączonych lokalizacji gruźlicy płucnej i pozapłucnej za jeden z objawów AIDS.

Często zdarzają się przypadki łącznego rozwoju gruźlicy i innych chorób wskazujących na AIDS (zapalenie płuc wywołane przez pneumocystis, toksoplazmoza, zakażenie wirusem cytomegalii, mięsak

Obraz kliniczny. Nasilenie objawów klinicznych procesu gruźliczego jest tym większe, im mniejsza jest liczba komórek CD4+ krążących we krwi obwodowej. Przy niekorzystnych rokowaniach na życie u osób z połączoną patologią, immunogram wykazuje gwałtowny spadek liczby limfocytów CD4+, limfocytów B i komórek NK, wzrost stężenia IgG, M, A, gwałtowny wzrost krążących kompleksy immunologiczne i zmniejszenie aktywności funkcjonalnej neutrofili. W takich przypadkach postęp gruźlicy podczas chemioterapii prowadzi w 30% przypadków do śmierci.

Główne objawy kliniczne gruźlicy na tle HIV- zakażenia to osłabienie, stała lub okresowa gorączka, długotrwały kaszel, znaczna utrata masy ciała, biegunka, powiększone węzły chłonne (głównie szyjne i pachowe, rzadziej pachwinowe), gęsta konsystencja, grudkowata, trudna do poruszania się przy palpacji. Nasilenie objawów gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS w dużej mierze zależy od stopnia tłumienia odporności komórkowej.

Choroba najczęściej ma charakter naciekowy lub uogólniony. Najbardziej typowymi dolegliwościami są osłabienie, kaszel, wysoka gorączka i pocenie się. Chorego charakteryzuje znaczny spadek masy ciała, ubytek masy ciała wynosi 10-20 kg i zawsze więcej niż 10% wartości początkowej. Bardziej wyraźne objawy kliniczne obserwuje się u pacjentów, u których gruźlica powstała na tle zakażenia wirusem HIV, niż u pacjentów z gruźlicą, którzy później zostali zakażeni wirusem HIV i rozwinęli AIDS.

Objawy gruźlicy, gdy liczba limfocytów jest jeszcze dość wysoka, mogą być najbardziej typowe i nie odbiegać od obrazu klinicznego i radiologicznego u pacjentów zakażonych wirusem HIV.

Na tym etapie u pacjentów dominują typowe objawy, głównie gruźlicy płuc. Rozwijają się procesy naciekowe w płacie górnym i rzadziej ogniskowe, w połowie przypadków z próchnicą, dzięki czemu skuteczna jest specyficzna terapia i wyleczenie gruźlicy. Wraz ze spadkiem liczby limfocytów CD4+ we krwi

(do 200 w 1 mm 3 lub mniej), wraz ze zmianami płucnymi (lub zamiast nich), coraz częściej wykrywa się pozapłucne lokalizacje gruźlicy.

Cechami objawów klinicznych gruźlicy w tych przypadkach jest zwiększona częstość zmian pozapłucnych i rozsianych; negatywne reakcje skórne na tuberkulinę jako przejaw anergii, nietypowe zmiany na radiogramach płuc i względna rzadkość ubytków.

Objawy kliniczne gruźlicy są często nietypowe. W przypadku zajęcia płuc nacieki płatowe nie mają typowej lokalizacji radiologicznej, proces ten często ma skłonność do rozsiewu (gruźlica prosówkowa).

Szczególnie często w procesie patologicznym biorą udział węzły chłonne i błony oponowe, a także opłucna. U wielu chorych zmniejsza się wrażliwość na tuberkulinę, a częstość reakcji negatywnych jest odwrotnie proporcjonalna do poziomu limfocytów CD4+.

W ostatnim czasie coraz częściej pojawiają się doniesienia o przewadze gruźlicy pozapłucnej u osób zakażonych wirusem HIV. W tym przypadku możliwe jest rozwinięcie specyficznego procesu w szyjnych, krezkowych i rzadziej migdałkowych węzłach chłonnych, a także w mięśniach klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz mózgu wraz z rozwojem specyficznych ropni i wycieków. Często prowadzi to do śmierci pacjenta, pomimo specyficznego i chirurgicznego leczenia.

Kiedy wykryte zostanie głębokie uszkodzenie układu odpornościowego

Zmiany gruźlicze w płucach chorych na AIDS charakteryzują się częstszym rozwojem adenopatii wnękowej, wysypką prosówkową, obecnością głównie zmian śródmiąższowych i powstawaniem wysięku opłucnowego. Jednocześnie górne partie płuc są w nich znacznie rzadziej dotknięte, a ubytki i niedodma charakterystyczne dla gruźlicy nie powstają tak często. Często u pacjentów z AIDS zamiast wysypek prosówkowych na radiogramach płuc ujawniają się rozlane, zlewające się zmiany naciekowe, które występują w postaci serowatego zapalenia płuc. Znacząco częstszy rozwój prątków gruźliczych, które u chorych Z P ID om komplikuje wstrząs septyczny z dysfunkcją wielu narządów.

Diagnostyka gruźlicy u osób zakażonych wirusem HIV przeprowadza się w oparciu o standardowe metody obowiązkowego badania klinicznego, polegające na:

badanie skarg pacjenta i historii choroby;

badanie obiektywne;

badania krwi i moczu;

radiografia klatki piersiowej;

potrójne badanie mikroskopowe plwociny i jej siew na pożywkach;

śródskórna ocena reakcji Mantoux za pomocą 2 TE PPD-L;

ELISA przeciwciała przeciwgruźlicze i antygeny gruźlicy. Trudności w diagnozowaniu gruźlicy pojawiają się głównie na etapie

objawy wtórne, w tym AIDS. Przewaga postaci rozsianych i pozapłucnych w tym okresie przy gwałtownym spadku liczby przypadków zniszczenia tkanki płucnej znacznie zmniejsza liczbę pacjentów, u których w plwocinie wykrywa się mikroskopię (metodą Ziehl-Neelsena) i posiew. trzeba to wziąć pod uwagę w tym

W przebiegu zakażenia wirusem HIV i AIDS prawie u wszystkich pacjentów stwierdza się mykobakteremię, a najważniejszym badaniem diagnostycznym jest wykrycie patogenu we krwi obwodowej.

Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania zmian pozapłucnych u chorych na gruźlicę i AIDS, w diagnostyce ważną rolę odgrywają biopsje węzłów chłonnych, śledziony, wątroby, szpiku kostnego i innych narządów, gdzie w ponad 70% biopsjach można wykryć prątki kwasooporne. pacjentów. Podczas badania patologicznego wycinków biopsyjnych często stwierdza się oznaki obniżonej reaktywności organizmu, co objawia się wyjątkowo słabym powstawaniem ziarniniaków z przewagą martwicy, a w ponad połowie przypadków ziarniniaki charakterystyczne dla gruźlicy nie występują.

Badanie wrażliwości na tuberkulinę za pomocą testu Mantoux z 2 TE PPD-L i testu ELISA do oznaczania przeciwciał przeciwgruźliczych i antygenów MBT ma ograniczone znaczenie diagnostyczne ze względu na immunosupresję i anergię u chorych na gruźlicę i AIDS.

Częsta lokalizacja pozapłucna u pacjentów z gruźlicą i AIDS sugeruje szerokie zastosowanie w diagnostyce niejasnych przypadków CT.

Leczenie. Chemioterapia gruźlicy dróg oddechowych u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest wysoce skuteczna. Powszechnym aspektem leczenia chorych na gruźlicę i AIDS jest jednoczesne podawanie kilku leków przeciwretrowirusowych (nukleozydowych i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy oraz wirusowych inhibitorów proteaz).

Obecnie przepisywanie leków przeciwretrowirusowych staje się niezbędnym elementem leczenia gruźlicy z zaawansowanymi postaciami zakażenia. Jednocześnie WHO zaleca rozróżnienie trzech typów sytuacji klinicznych, w których chemioterapia przeciwgruźlicza powinna być łączona z leczeniem aniretrowirusowym:

pacjenci z gruźlicą, u których liczba limfocytów CD4+ przekracza 350 na mm 3, zwykle nie wymagają leczenia przeciwretrowirusowego i otrzymują jedynie chemioterapię;

u pacjentów z gruźlicą z liczbą limfocytów CD4+ od 350 do 200 na mm3 terapię przeciwretrowirusową przepisuje się pod koniec intensywnej fazy chemioterapii, 2-3 miesiące od rozpoczęcia leczenia;

U pacjentów z gruźlicą, u których liczba limfocytów CD4+ jest mniejsza niż 200 na mm 3, jednocześnie z chemioterapią przepisuje się terapię przeciwretrowirusową.

Chemioterapia gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS zasadniczo nie różni się od schematów leczenia pacjentów zakażonych wirusem HIV i jest prowadzona według ogólnych zasad.

Pacjenci zakażeni wirusem HIV z nowo rozpoznaną gruźlicą płuc otrzymują w intensywnej fazie chemioterapii przez 2-3 miesiące cztery główne leki przeciwgruźlicze: izoniazyd, ryfampicynę, pirazynamid i etambutol.

Należy zauważyć, że leki przeciwretrowirusowe, takie jak inhibitory proteaz, są inaktywowane przez enzym, którego aktywność zwiększa ryfampicyna. W związku z tym bardziej wskazane jest stosowanie w schematach chemioterapii ryfabutyny, syntetycznego analogu ryfampicyny. Szereg leków przeciwretrowirusowych (Zerit, Videx, Hivid) w połączeniu z izoniazydem wzajemnie nasilają neurotoksyczność, dlatego w schematach chemioterapii lepiej jest stosować fenazyd, lek z grupy nie wykazujących neurotoksyczności.

Po wykryciu lekooporności przeprowadzana jest korekta.

chemioterapii i wydłużenia intensywnej fazy leczenia. Możliwe jest połączenie głównych, na które MBT pozostał wrażliwy, i leków rezerwowych, ale kombinacja musi składać się z pięciu leków, z których co najmniej dwa muszą być rezerwowe.

Wskazaniem do kontynuacji leczenia jest zaprzestanie wydalania bakterii w badaniu mikroskopowym plwociny i pozytywny obraz kliniczny

współradiologiczna dynamika procesu w płucach. Faza kontynuacji leczenia trwa 4-6 miesięcy izoniazydem i ryfampicyną lub izoniazydem i etambutolem.

Całkowity czas trwania leczenia zależy od czasu ustania wydalania bakterii i stabilizacji procesu w płucach. Ze względu na ryzyko małej skuteczności kombinacji leków rezerwowych, a także nawrotów gruźlicy wywołanych wielolekoopornymi szczepami gruźlicy, chemioterapię prowadzi się przez co najmniej 18-22 miesiące. Jednocześnie bardzo ważne jest zapewnienie długotrwałego leczenia takich chorych rezerwowymi lekami przeciwgruźliczymi.

TESTPYTANIADOCZĘŚCIII

PRYWATNYPYTANIAFTIZJOPULMONOLOGIA

1. Krajowa klasyfikacja kliniczna gruźlicy została stworzona na podstawie:

a) patogeneza choroby;

b) morfologiczne objawy choroby;

c) objawy kliniczne choroby;

d) zdjęcie rentgenowskie choroby;

d) wszystkie powyższe.

2. Główna metoda diagnozowania gruźlicy dróg oddechowych u dzieci:

a) tomografia rentgenowska;

b) bakterioskopowy;

c) bakteriologiczny;

d) diagnostyka tuberkulinowa;

d) biologiczne.

3. Postać gruźlicy charakteryzująca się rozwojem zmian zapalnych w tkance płucnej i regionalnych węzłach chłonnych klatki piersiowej:

a) ogniskowa gruźlica płuc;

b) pierwotny zespół gruźlicy;

c) naciekowa gruźlica płuc;

d) gruźlica włóknisto-jamista płuc;

e) gruźlica wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych.

4. Grupa wewnątrzpiersiowych węzłów chłonnych zlokalizowanych w okolicy korzenia płuc:

a) przytchawiczy;

b) tchawiczo-oskrzelowy;

c) dwufunkcyjny;

d) oskrzelowo-płucny.

5. Tłumienie dźwięku perkusji podczas najcichszego perkusji wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów piersiowych od dołu do góry nazywa się objawem:

b) d „Espina;

c) Wiedergoffera;

d) Frank;

d) Filatow.

6. Najczęstsza postać gruźlicy w strukturze choroby u dzieci:

a) pierwotny zespół gruźlicy;

b) gruźlica wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych;

c) gruźlicze zapalenie opłucnej;

d) zatrucie gruźlicze;

e) gruźlica rozsiana.

7. Postać gruźlicy płuc, która charakteryzuje się obecnością obustronnych zmian ogniskowych w tkance płucnej:

a) ogniskowa gruźlica;

b) gruźlica rozsiana;

c) gruźlica naciekowa;

d) gruźlica włóknisto-jamista;

e) gruźlicze zapalenie opłucnej.

8. Drobno ogniskowy, rozproszony, uogólniony proces nazywa się:

a) pęcherzykowy;

b) oskrzelowo-zrazikowy;

c) wojsko;

d) groniasty;

d) przypadek.

9. Najbardziej typowa geneza rozwoju prosówkowej gruźlicy płuc:

a) limfogenny;

b) krwionośny;

c) bronchogenny;

d) kontakt;

e) aerogenny.

10. Rozwój rozsianej gruźlicy płuc najczęściej łączy się z uszkodzeniem:

a) krtań;

b) wątroba;

c) mięsień sercowy;

d) śledziona; D)

W zależności od przebiegu klinicznego gruźlicy prosówkowej wyróżnia się następujące formy:

a) podostre i przewlekłe;

b) jamiste, nowotworowe i marskości;

c) rozproszone i lokalne;

d) płucne, dur brzuszny i oponowy;

e) ogniskowe i naciekowe.

12. Największą śmiertelność w rozsianej gruźlicy płuc obserwuje się w przypadku:

a) wariant przebiegu tyfusu;

b) oponowy wariant przebiegu;

c) wariant płucny przebiegu;

d) przebieg podostry;

d) przebieg przewlekły.

13. Diagnostykę różnicową prosówkowej gruźlicy przeprowadza się za pomocą:

a) przewlekłe zatrucie gruźlicze;

b) przewlekłe zapalenie oskrzeli;

c) choroba Werlhofa;

d) dur brzuszny;

d) aspergiloza.

14. Lekarz medycyny ogólnej może podejrzewać u pacjenta gruźlicę płuc na podstawie:

a) skargi pacjentów;

b) dane z obiektywnego badania pacjenta;

c) ogólne badanie krwi;

d) dane z badania moczu;

e) dane z badania bakterioskopowego plwociny.

15. Zdjęcie rentgenowskie gruźlicy płuc o miękkim ognisku charakteryzuje się:

a) obecność ognisk o zwiększonej intensywności z wyraźnymi konturami na tle zmian pneumosklerotycznych w obszarze wierzchołka płuca;

e) obecność ogniskowego cienia o średniej intensywności o średnicy 2,5 cm na poziomie IV żebra.

16. Zdjęcie rentgenowskie włóknistej ogniskowej gruźlicy płuc charakteryzuje się:

a) obecność ognisk o zwiększonej intensywności z wyraźnymi konturami na tle zmian pneumosklerotycznych w obszarze wierzchołka płuca;

b) obecność ognisk o małej intensywności z niewyraźnymi, rozmytymi konturami i tendencją do łączenia się w obszarze wierzchołka płuca;

c) obecność ogniskowych cieni o niejednorodnej strukturze rozciągającej się od wierzchołka do trzeciego żebra;

d) obecność ognisk o słabym i średnim natężeniu we wszystkich polach płucnych;

e) obecność ogniskowego cienia o średniej intensywności i średnicy 2,5 cm.

17. Najczęstszy wynik miękkiej ogniskowej postaci gruźlicy płuc z korzystnym rozwojem wstecznym:

a) przejście do jamistej postaci gruźlicy płuc;

b) przejście do gruźlicy płuc;

c) przemiana w gruźlicę płuc z marskością wątroby;

d) przemiana w włóknistą ogniskową gruźlicę płuc;

e) przejście do rozsianej gruźlicy płuc.

18. Najbardziej prawdopodobnym następstwem ogniskowej gruźlicy płuc o postępującym przebiegu jest przejście do:

a) gruźlica włóknisto-jamista płuc;

b) marskość płuc;

c) gruźlica;

d) jamista postać gruźlicy płuc;

e) naciekowa gruźlica płuc.

19. Zdjęcie rentgenowskie nacieku chmuropodobnego charakteryzuje się obecnością:

d) przyciemnienie środka lub. zwiększone natężenie, zajmując cały płat płuca, przy wyraźnym dolnym konturze, wzdłuż szczeliny międzypłatowej;

e) duża liczba skupiskowych ognisk o zlewającym się charakterze, na tle których określa się wiele ubytków i rozkład.

20. Zdjęcie rentgenowskie gruźlicy płuc typu lobita charakteryzuje się obecnością:

b) ciemnienie heterogeniczne, o średnim lub słabym natężeniu, bez wyraźnych granic, ograniczone lub rozległe, z tendencją do zmian destrukcyjnych;

c) cień o średniej intensywności, umiejscowiony u nasady, na uwydatnionej opłucnej międzypłatowej, o niewyraźnym zarysie nadprzyśrodkowym, w kształcie trójkąta;

d) ciemnienie o średniej lub zwiększonej intensywności, zajmujące cały płat płuca, przy wyraźnym dolnym konturze, wzdłuż szczeliny międzypłatowej;

e) duża liczba ognisk o dużej intensywności o charakterze zlewnym, na tle których identyfikuje się wiele wnęk.

21. Zdjęcie rentgenowskie okrągłego nacieku charakteryzuje się obecnością:

a) cienie o okrągłym kształcie z wyraźnymi granicami, o słabej lub średniej intensywności, dość jednolite;

b) ciemnienie heterogeniczne, o średnim lub słabym natężeniu, bez wyraźnych granic, ograniczone lub rozległe, z tendencją do zmian destrukcyjnych;

c) cień o średniej intensywności, umiejscowiony podstawą na uwydatnionej opłucnej międzypłatowej i mający niewyraźny kontur w kształcie trójkąta;

d) ciemnienie o średniej lub zwiększonej intensywności, zajmujące całe płuco, przy czym dolny kontur wzdłuż szczeliny międzypłatowej jest wyraźny;

22. Zdjęcie rentgenowskie gruźlicy naciekowej typu periscissuritis charakteryzuje się obecnością:

b) cienie o okrągłym kształcie z wyraźnymi granicami, o słabej lub średniej intensywności, dość jednolite;

c) cień o średniej intensywności, umiejscowiony podstawą na uwydatnionej opłucnej międzypłatowej i mający niewyraźny kontur nadprzyśrodkowy, w kształcie trójkąta;

23. Zdjęcie rentgenowskie gruźlicy naciekowej oskrzelowo-zrazikowej charakteryzuje się obecnością:

a) cień o średniej intensywności, umiejscowiony u nasady podopłucnowo i zbiegający się w stożek w stronę nasady płuca, zajmujący jeden segment;

b) cienie o okrągłym kształcie z wyraźnymi granicami, o słabej lub średniej intensywności, dość jednolite;

c) cień o średniej intensywności, umiejscowiony podstawą na uwydatnionej opłucnej międzypłatowej i mający niewyraźny kontur nadprzyśrodkowy;

d) ciemnienie o średniej lub zwiększonej intensywności, zajmujące cały płat płuca, przy czym dolny kontur wzdłuż szczeliny międzypłatowej jest wyraźny;

e) duża liczba ognisk o dużej intensywności o charakterze zlewnym, na tle których identyfikuje się wiele wnęk.

24. Naciek z patomorfologicznego punktu widzenia to:

a) obszar zniszczenia płuc;

b) ognisko kazeozy ze strefą nabłonkowatych komórek Pirogova-Langhansa i okołoogniskowym zapaleniem wokół;

c) nieodwracalne zwłóknienie miąższu płucnego;

d) nagromadzenie płynu w międzypłatowej jamie opłucnej;

e) mnoga ogniskowa martwica płuc.

25. Zdjęcie rentgenowskie serowatego zapalenia płuc charakteryzuje się obecnością:

a) cienie o okrągłym kształcie z wyraźnymi granicami, o słabej lub średniej intensywności, dość jednolite;

b) ciemnienie heterogeniczne, o średnim lub słabym natężeniu, bez wyraźnych granic, ograniczone lub rozległe, z tendencją do zmian destrukcyjnych;

c) cień o średniej intensywności, umiejscowiony podstawą na uwydatnionej opłucnej międzypłatowej i mający niewyraźny kontur nadprzyśrodkowy, w kształcie trójkąta;

d) ciemnienie, zajmując cały płat płuca;

e) duża liczba ognisk o dużej intensywności o charakterze zlewnym, na tle których określa się wiele wnęk rozpadu.

26. Negatywną reakcją na tuberkulinę u pacjentów z serowatym zapaleniem płuc jest:

a) oznaka dobrej tolerancji leków;

b) dobry znak prognostyczny;

c) zły znak prognostyczny;

d) podstawa zmiany diagnozy;

e) dowód braku BCG w dzieciństwie.

27. Choroba charakteryzująca się ciężkim zatruciem i wysoką temperaturą z ujemną reakcją Mantoux na 2 TE PPD-L jest typowa dla:

a) pierwotny zespół gruźlicy;

b) kazuistyczne zapalenie płuc;

c) ostra rozsiana gruźlica;

d) włóknikowe zapalenie opłucnej;

e) gruźlica włóknisto-jamista.

28. Przypadkowe zapalenie płuc należy różnicować z:

a) płatowe zapalenie płuc;

b) naciekowa gruźlica płuc;

c) wysiękowe zapalenie opłucnej;

d) pierwotny zespół gruźlicy;

e) gruźlicze zapalenie oskrzeli.

29. Powstawanie gruźlicy najczęściej obserwuje się u osób z:

a) wysokie prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV;

b) wysoka naturalna odporność organizmu;

c) niska odporność i brak odporności;

d) nieodpowiednie przepisanie glikokortykosteroidów;

e) długotrwałe stosowanie cytostatyków.

30. Do głównych metod wykrywania gruźlicy zalicza się:

a) zebranie danych wywiadowczych;

b) dane z obiektywnego badania klinicznego pacjenta;

c) dane z laboratoryjnych metod badawczych;

d) wyniki badania fluorograficznego;

e) wyniki badania tracheobronchoskopowego.

31. Poniższe zalecenia mogą pomóc uniknąć interwencji chirurgicznej w leczeniu gruźlicy:

a) glukokortykoidy;

b) gamma globuliny;

c) interferon;

d) lidaza, tuberkulina, pirogeniczny;

e) tymolina, dekaris.

32. Największa stabilność i przebieg bezobjawowy jest inny:

a) naciekowa gruźlica płuc;

b) gruźlica włóknisto-jamista płuc;

c) rozsiana gruźlica płuc;

d) gruźlica;

e) wysiękowe zapalenie opłucnej.

33. Jeden Metody leczenia gruźlicy obejmują:

a) zastosowanie sztucznej odmy opłucnowej;

b) drenaż jamy opłucnej;

c) sposób ograniczania stężeń leków;

d) zastosowanie sztucznej odmy otrzewnowej;

e) resekcja płuc.

34. Postać gruźlicy płuc, która charakteryzuje się obecnością izolowanej jamy:

a) rozsiana gruźlica płuc w fazie zaniku;

b) naciekowa gruźlica płuc w fazie zaniku;

c) jamista gruźlica płuc;

d) ogniskowa gruźlica płuc w fazie zaniku;

e) gruźlica włóknisto-jamista płuc.

35. Na zdjęciu rentgenowskim gruźlica jamista wygląda następująco:

a) cień ogniskowy;

b) grupy zmian;

c) całkowite zaciemnienie;

d) cień liniowy;

e) cień w kształcie pierścienia.

36. Gruźlica jamista płuc charakteryzuje się objawami radiograficznymi w postaci zamkniętego cienia w kształcie pierścienia na tle:

a) niezmieniona tkanka płucna ze ścieżką wyładowania zapalenia naczyń chłonnych w kierunku korzenia płuca;

b) wyraźne zmiany zapalne w tkance płucnej;

c) duża liczba ognisk o charakterze drenującym;

d) wyraźne zmiany włókniste w tkance płucnej;

e) masywne zrosty opłucnej.

37. Szybki wzrost objętości ubytku wynika z:

a) postęp gruźlicy;

b) naruszenie funkcji drenażu oskrzeli;

c) zaburzenie krążenia krwi w otaczającej tkance płucnej;

d) powstawanie przetoki oskrzelowo-opłucnowej;

e) pocienienie ściany ubytku.

38. Gruźlica jamista może powstać w wyniku:

a) pierwotny kompleks gruźlicy z rozkładem;

b) postępujący gruźlica;

c) naciekowa gruźlica płuc z próchnicą;

d) rozsiana gruźlica płuc z zanikiem;

e) wszystkie powyższe formularze.

39. Skuteczność leczenia chorych na gruźlicę jamistą płuc można zwiększyć:

a) przepisanie przebiegu terapii hormonalnej;

b) zastosowanie terapii ultradźwiękowej;

c) wyznaczenie lidazy lub pirogenu;

d) nałożenie odmy opłucnowej lub odmy otrzewnowej;

e) przepisywanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.

40. Włóknisto-jamista gruźlica płuc charakteryzuje się objawami radiograficznymi w postaci:

a) obecność wnęki ze ścianami o zwiększonej intensywności;

b) ogniska rozsiewu oskrzelowego;

c) zmniejszenie objętości płuc po stronie procesu patologicznego z przemieszczeniem narządów śródpiersia w kierunku zmiany;

d) deformacje szkieletu kostnego w postaci skośnych żeber i zmniejszenia przestrzeni międzyżebrowych po uszkodzonej stronie, poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych w dolnych odcinkach;

d) wszystkie powyższe.

41. Przebieg kliniczny gruźlicy włóknisto-jamistej płuc najczęściej charakteryzuje się:

a) falisty przebieg progresywny;

b) częste spontaniczne remisje;

c) długoterminowo stabilny stan pacjenta;

d) stała poprawa stanu pacjenta;

e) długotrwały przebieg bezobjawowy.

42. Włóknisto-jamistą gruźlicę płuc najczęściej należy różnicować z:

a) płatowe zapalenie płuc;

b) zanikający rak płuc;

c) gruźlica wewnątrzklatkowych węzłów chłonnych;

d) sarkoidoza;

e) przewlekłe zapalenie oskrzeli.

43. Wśród zmarł na gruźlicę płuc Najczęstsze formy to:

a) ogniskowy;

b) rozpowszechniane;

c) włóknisty-jamisty;

d) przepastny;

d) infiltracyjny.

Lekarze stają przed trudnością w identyfikacji gruźlicy (konsumpcja, Bacillus Kocha) u pacjentów zakażonych wirusem HIV: z powodu osłabionej odporności i zmian w patogenezie choroby standardowe metody diagnostyczne (fluorografia i próby tuberkulinowe) stają się mało informatywne. Przebieg choroby charakteryzuje się ciężkością, złośliwością, skłonnością do powikłań i uogólnieniem procesu – w pierwszej kolejności atakującym np. płuca. Gruźlica stopniowo rozprzestrzenia się na inne narządy i układy.

Połączenie dwóch diagnoz – gruźlicy i HIV – jest dość powszechne. We współczesnej literaturze medycznej nazywane są nawet infekcjami towarzyszącymi, co wynika z szeregu czynników:

• podobna populacja dla każdej choroby: narkomani, więźniowie, osoby o niskiej odpowiedzialności społecznej;
• wysoki stopień zarażenia populacji prątkiem Kocha, który może latami latami latami przebywać w organizmie człowieka i nie wywołać choroby, pod warunkiem silnej odporności; ponieważ w przypadku HIV układ odpornościowy jest osłabiony i nie jest w stanie zwalczać infekcji, prątki zaczynają aktywnie się namnażać, co prowadzi do rozwoju gruźlicy;
• zależność wirusa HIV i gruźlicy od tych samych komórek - wirus HIV wpływa przede wszystkim na limfocyty T, które są również przede wszystkim odpowiedzialne za odpowiedź komórkową w przypadku zakażenia prątkami.

Statystyki dotyczące połączenia dwóch chorób nie napawają optymizmem:

• prawdopodobieństwo zarażenia się gruźlicą u pacjenta zakażonego wirusem HIV jest kilkadziesiąt razy większe niż u osoby zdrowej;
• spożycie zajmuje pierwsze miejsce pod względem śmiertelności związanej z zakażeniem HIV z powodu wtórnych infekcji;
• aż połowa pacjentów z AIDS ma otwartą gruźlicę.

To, jak długo dana osoba przeżyje, jeśli zdiagnozowano u niej konsumpcję i zakażenie wirusem HIV, zależy bezpośrednio od jego stylu życia. Jeśli zastosujesz się do zaleceń lekarzy, zażyjesz wszystkie niezbędne leki, porzucisz złe nawyki (dotyczy to przede wszystkim narkomanów), możesz osiągnąć stabilizację stanu i żyć z dwiema diagnozami przez 15-20 lat. Ale jeśli zignorujesz leczenie i odmówisz odpowiedniego zachowania, oczekiwana długość życia zostanie zmniejszona do 1 roku.

Zakażenie wirusem HIV i gruźlica razem

Uogólnienie ognisk gruźlicy w HIV zależy od stopnia niedoboru odporności i poziomu limfocytów CD4:

• poziom wysoki (ponad 500 komórek w 1 μl) – typowy obraz kliniczny gruźlicy z dominującym uszkodzeniem narządów klatki piersiowej;
• średni poziom (350-500 komórek na 1 μl) - oprócz ciężkich postaci płucnych z zapaleniem opłucnej - limfogenne uogólnienie gruźlicy z uszkodzeniem wewnątrzklatkowych, obwodowych, brzusznych i zaotrzewnowych węzłów chłonnych;
• niski poziom (poniżej 350 komórek na 1 μl) – atypowe postacie gruźlicy, krwiopochodne uogólnienie procesu z uszkodzeniem kości, stawów, przewodu pokarmowego, skóry, mózgu, serca; najcięższym etapem jest posocznica gruźlicza.

Gruźlica związana z HIV może występować w dwóch postaciach:

• utajony (lub ukryty) – obraz kliniczny nie jest jasno wyrażony, ale organizm jest w trakcie rozprzestrzeniania się prątków i uszkadzania tkanki limfatycznej i innych narządów;
• aktywny – wyraźne objawy choroby w zależności od uogólnienia procesu.

Gruźlica zakażona wirusem HIV dodatkowo pogłębia niedobory odporności, co przyczynia się do dodania zakażeń oportunistycznych wywołanych przez wirusy oportunistyczne lub bakterie, które nie są niebezpieczne dla zdrowego człowieka: zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis, zakażenia grzybicze narządów jamy brzusznej, bakteryjne lub grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Połączenie takich diagnoz jest praktycznie nieuleczalne i najczęściej prowadzi do śmierci.

Rodzaje kombinacji gruźlicy i HIV

Istnieją trzy opcje rozwoju konsumpcji podczas zakażenia wirusem HIV:

• pacjent zachorował na gruźlicę, będąc już nosicielem wirusa HIV;
• pacjent początkowo cierpiał na konsumpcję, a następnie został zakażony wirusem HIV;
• pacjent był jednocześnie zakażony wirusem HIV i prątkiem Kocha.

Opcja trzecia jest najcięższa pod względem klinicznym i przebiegu choroby, najczęściej obserwowana u osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków.

Objawy wskazujące na dwie dolegliwości

Gruźlica zakażona wirusem HIV jest trudniejsza, im poważniejszy jest niedobór odporności. Ale są oznaki, które pojawiają się niezależnie od formy, stadium i współistniejących chorób:

• zatrucie organizmu - podwyższona temperatura ciała, nocne poty, osłabienie, zmęczenie, utrata masy ciała powyżej 15%, wyczerpanie. Stan ten może trwać od kilku tygodni do sześciu miesięcy;
• objawy oskrzelowo-płucne (z uogólnieniem procesu w narządach klatki piersiowej) - kaszel (suchy lub z wytwarzaniem plwociny), duszność, krwioplucie;
• powiększone węzły chłonne (szyjne, nadobojczykowe, pachwinowe); Podczas badania palpacyjnego węzły są gęste, bolesne, bez przemieszczenia. W miarę postępu choroby w węzłach chłonnych i sąsiadujących tkankach mogą tworzyć się przetoki i owrzodzenia;
• spadek poziomu hemoglobiny poniżej 100 g/l;
• zaburzenia trawienia: nudności, wymioty, zaparcia lub biegunka, utrata apetytu;
• ból kości i stawów.

Ten obraz kliniczny może wystąpić również w przypadku innych chorób, ale jeśli pacjent jest nosicielem wirusa HIV, obecność co najmniej jednego z wymienionych objawów może wskazywać na spożycie. W takim przypadku konieczne jest przeprowadzenie szeregu działań diagnostycznych w celu potwierdzenia diagnozy:

• standardowe procedury:

1. badanie u fizjatry,
2. ogólne kliniczne badania krwi i moczu,
3. RTG narządów klatki piersiowej w dwóch projekcjach,
4. badanie bakteriologiczne plwociny,
5. ocena reakcji skóry na próbę tuberkulinową;

• procedury specjalne:

1. immunoenzymatyczny test krwi, PCR lub analiza osocza krwi na obecność prątków,
2. bronchoskopia z biopsją w razie potrzeby,
3. USG narządów jamy brzusznej,
4. MRI narządów wewnętrznych, stawów, kręgosłupa lub mózgu,
5. MSCT narządów klatki piersiowej,
6. biopsja węzłów chłonnych, szpiku kostnego, śledziony.

Niebezpieczeństwo połączenia gruźlicy i wirusa HIV

Niebezpieczeństwo polega na złożoności diagnozy, nietypowym obrazie klinicznym, błyskawicznym przebiegu i nasileniu powikłań. Jeśli u początkowo zdrowej osoby przejście z jednego etapu i postaci gruźlicy do drugiej może zająć kilka lat, wówczas u pacjenta zakażonego wirusem HIV przejaw konsumpcji może nastąpić natychmiast w ostatnich nieuleczalnych stadiach.

Dla pacjenta najważniejsze jest połączenie dwóch diagnoz – gruźlicy i AIDS. Zwykle w przypadku zakażenia Bacillus Kocha na etapie AIDS nie są to dotknięte płuca, ale węzły chłonne, kości, serce i inne narządy. Wyleczenie takiego zespołu chorób jest prawie niemożliwe, nawet utrzymanie aktywności fizycznej i normalne funkcjonowanie pacjenta staje się trudne. Oczekiwana długość życia w tym przypadku jest zmniejszona do kilku miesięcy.

Gruźlica i HIV u dzieci

W połączeniu gruźlica i HIV powodują śmierć dzieci 6 razy częściej niż u dorosłych. Dzieci zazwyczaj zakażają się wirusem HIV w macicy lub podczas porodu od matki zakażonej wirusem HIV. Jeśli matka prowadziła antyspołeczny tryb życia lub była narkomanką, istnieje duże prawdopodobieństwo urodzenia wcześniaka ze współistniejącą infekcją (oprócz HIV) - wirusowym zapaleniem wątroby, toksoplazmozą, chorobami grzybiczymi, kiłą. Niedojrzały układ odpornościowy noworodka nie jest w stanie poradzić sobie z takim zestawem diagnoz, a jeśli do tej listy dodamy gruźlicę, dziecko praktycznie nie ma szans na przeżycie.

Zazwyczaj zdrowe noworodki szczepi się BCG w 3-5 dniu życia – szczepionką przeciwkonsumpcyjną, przygotowaną z osłabionych prątków. Ale jeśli dziecko urodzi się z matki zakażonej wirusem HIV, nie można podać takiego szczepienia: stan niedoboru odporności wywoła rozwój gruźlicy nawet z osłabionych patogenów.

Cechy przepisanego leczenia

Zazwyczaj w leczeniu gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV stosuje się te same schematy, co u pacjentów niezakażonych wirusem HIV. Różnica polega na tym, że u pacjentów z rozpoznaniem łączonym skutki uboczne leków częściej i bardziej dotkliwie odczuwają. Współistniejące patologie (zwłaszcza kandydoza przewodu żołądkowo-jelitowego i zapalenie wątroby) uniemożliwiają pełne leczenie: z powodu upośledzenia czynności wątroby i nerek leki są słabo wchłaniane przez organizm. Jednoczesne stosowanie wielu toksycznych leków jest źle tolerowane przez pacjentów, dlatego w pierwszej kolejności traktowane jest ich spożycie (jako choroba rozwijająca się szybciej niż HIV). Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta lub uzyskaniu remisji gruźlicy kontynuuje się terapię przeciw wirusowi HIV.

Wysoka śmiertelność w przypadku gruźlicy i HIV jest zwykle związana nie z nieskutecznością leczenia przeciwgruźliczego lub leczenia przeciwretrowirusowego, ale z ciężkim przebiegiem wszystkich współistniejących rozpoznań HIV.

Zapobieganie gruźlicy wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV ma ogromne znaczenie. Można wyróżnić kilka kluczowych obszarów:

• Najlepszą i najskuteczniejszą metodą zapobiegania jest szybkie i kompetentne leczenie wirusa HIV: utrzymując limfocyty CD4 na wysokim poziomie, ryzyko zarażenia się gruźlicą jest zmniejszone, ponieważ układ odpornościowy jest nadal w stanie przeciwstawić się chorobie.
• Unikanie kontaktu z chorymi na gruźlicę, co oznacza zmianę stylu życia – rezygnację z narkotyków, zmianę kręgu znajomych, przestrzeganie zaleceń i schematu leczenia.
• Badania profilaktyczne i badania.
• Jeśli u pacjentów zakażonych wirusem HIV wykryje się nieaktywny etap choroby (utajone zakażenie Bacillus Kocha), wówczas obowiązkowa jest chemioprofilaktyka gruźlicy.

Przestrzeganie prostych środków i terminowa konsultacja z lekarzem może uratować pacjenta przed poważnymi konsekwencjami gruźlicy związanej z HIV i znacznie wydłużyć długość i jakość życia.

Gruźlica u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest dość powszechna. Taka kombinacja infekcji może być niezwykle niebezpieczna dla osłabionego organizmu. Sukces leczenia i dalsze rokowanie zależą od prawidłowej i terminowej diagnozy tej połączonej patologii.

HIV i gruźlica to dwie choroby atakujące te same komórki w organizmie. Wirus niedoboru odporności atakuje limfocyty T, które są odpowiedzialne za odporność komórkową. Zapewniają jednak ochronę przed prątkami, co wyjaśnia, dlaczego gruźlica rozwija się tak łatwo u osób zakażonych wirusem HIV.

Wraz ze spadkiem poziomu limfocytów T wzrasta prawdopodobieństwo współzakażenia. Obecnie, według różnych źródeł, gruźlica występuje u 50–55% osób zakażonych wirusem HIV. Częstość występowania zależy od stanu odporności pacjenta.

Ponadto uszkodzenie przez prątki uważa się za główną przyczynę śmiertelności pacjentów z obniżoną odpornością.

Jeśli weźmiemy pod uwagę strukturę umieralności z powodu chorób wtórnych związanych z wirusem HIV, to gruźlica zajmuje skromne pierwsze miejsce.

Mechanizm procesu patologicznego

Kiedy patogen gruźlicy dostanie się do organizmu, ten ostatni próbuje go zniszczyć. Proces niszczenia obcej komórki nazywa się fagocytozą. Dostarczają go komórki układu odpornościowego – limfocyty T. Ich rola w odporności przeciwgruźliczej jest kluczowa.

Zakażone wirusem HIV limfocyty T nie są w stanie wytworzyć wymaganej ilości specjalnych przeciwciał, interferonu i innych substancji, przez co odporność organizmu na prątki maleje, a ryzyko zachorowania wzrasta.

Ponadto wirus niedoboru odporności hamuje aktywność innych obrońców - makrofagów, komórek wielojądrzastych, monocytów - i zakłóca ich ruch do obszaru płuc. Mianowicie są ulubionym miejscem lokalizacji prątków.

Czujność

Biorąc pod uwagę częste współistnienie gruźlicy i zakażenia wirusem HIV, w praktyce terapeuty, specjalisty chorób zakaźnych, fizjoterapeuty i immunologa należy koniecznie zachować ostrożność w odniesieniu do tego połączenia. W poszukiwaniach diagnostycznych należy uwzględnić możliwość uszkodzenia organizmu przez prątki. I chociaż u osób z zaburzeniami odporności występują również inne patologie, konieczne jest dokładne przeprowadzenie badania, aby nie przeoczyć gruźlicy, ponieważ znacznie pogarsza to rokowania dla zdrowia i życia pacjenta.

Warto wiedzieć, że prątki mogą zainfekować organizm pacjenta zakażonego wirusem HIV, niezależnie od tego, na jakim etapie choroby się on znajduje. Wiek pacjenta również nie ma znaczenia. Nawet dzieci zakażone wirusem HIV mogą łatwo zarazić się gruźlicą.

Jednak nasilenie patologii i objawy kliniczne zmieniają się wraz ze spadkiem odporności. Tak więc, gdy liczba komórek specjalnych (limfocytów CD4 +) maleje, przebieg gruźlicy staje się nietypowy.

Liczba limfocytów CD4+ > 500

Gruźlica w zakażeniu wirusem HIV z dużą liczbą limfocytów CD4+ (500 na µl i więcej) występuje z typowym obrazem klinicznym.

Jednocześnie charakteryzuje się następującymi cechami:

1. Gruźlica ma zazwyczaj charakter płucny. Formy pozapłucne, a także proces uogólniony, są rzadkie.
2. Wewnątrzklatkowe węzły chłonne praktycznie nie biorą udziału w procesie patologicznym. Jeśli jednak porównamy uszkodzenie węzłów chłonnych u osób zdrowych i pacjentów z niedoborami odporności, patologia ta występuje częściej u tych drugich.
3. Konkretny proces jest zwykle ograniczony tylko do określonych segmentów. Najczęściej dotyczy to pierwszego, drugiego, szóstego i dziesiątego.
4. Choroba rozwija się stopniowo, z charakterystycznymi objawami. Nasilenie stanu odpowiada rozległości zmian gruźliczych.

Na tym etapie chorobę często wykrywa się podczas corocznego badania fluorograficznego.

Poziom limfocytów CD4+ 350–500

W miarę postępu niedoboru odporności zmniejsza się poziom limfocytów CD4+. Gdy ich zawartość mieści się w przedziale 350–500 komórek na µl, zmienia się przebieg gruźlicy. Patologia nadal zachowuje swoje typowe objawy i przebieg, jednak proces ten się rozprzestrzenia.

Ten etap zakażenia wirusem HIV charakteryzuje się zaangażowaniem błon surowiczych w specyficzny proces zakaźny. U takich pacjentów, wraz ze zwykłą postacią płucną, często rozwija się gruźlicze zapalenie opłucnej, co poważnie pogarsza przebieg choroby.

Poziom limfocytów CD4+<350

Gdy poziom limfocytów CD4+ spadnie poniżej 350 komórek na mikrolitr, przebieg gruźlicy staje się nietypowy.

Ta postać choroby charakteryzuje się:

• Ciężka gorączka (do 39° i więcej).
• Postępująca utrata masy ciała.
• Nocne poty.
• Ciężka słabość.
• Kaszel nie może być silny, prawie zawsze suchy, bez wytwarzania plwociny.
• Krwioplucie jest nietypowe.

Przy takim poziomie odporności rokowanie w sprawie choroby jest niekorzystne.

Etap AIDS

Wielu pacjentów jest zainteresowanych pytaniem, jak objawia się połączenie AIDS i gruźlicy. Niestety, w tej sytuacji zwykle nie można liczyć na korzystny wynik.

AIDS jest terminalnym stadium choroby, w którym jakiekolwiek leczenie przeciwretrowirusowe jest mało skuteczne. Występuje, gdy poziom limfocytów CD4+ spada do mniej niż 200 komórek na µl.

Jak długo żyją pacjenci z zespołem nabytego niedoboru odporności? W związku z tym żaden lekarz nie da definitywnych rokowań, ale według licznych obserwacji bez terapii oczekiwana długość życia nie przekracza trzech lat.

Ale najczęściej pacjentom udaje się żyć tylko 1–2 lata. Jeśli do tego dodamy gruźlicę, rokowanie jest znacznie gorsze.

Diagnostyka

• Gorączka lub gorączka o niskim stopniu nasilenia.
• Kaszel – suchy lub mokry.
• Utrata wagi.
• Nocne poty.

Objawy te występują także przy innych chorobach, jednak przede wszystkim powinny zaalarmować lekarza o zakażeniu prątkami.

U osób zakażonych wirusem HIV te niespecyficzne objawy uważa się za objawy przesiewowe. Jeśli pacjent ma co najmniej jedną manifestację, zaleca się szczegółowe badanie i, jeśli to konieczne, odpowiednie leczenie.

Im wcześniej zostanie zdiagnozowana ta kategoria pacjentów, tym większe są ich szanse na przeżycie.

Jednak rozpoznanie gruźlicy u osób zakażonych wirusem HIV ma swoje własne cechy.

Funkcje diagnostyczne

Zakażenie wirusem HIV i zespół nabytego niedoboru odporności wpływają na przebieg choroby. Dlatego w diagnostyce zmian płucnych konieczne jest uwzględnienie tych cech. Wśród nich najważniejsze to:

• Wszelkie zmiany w płucach na etapie AIDS należy uznać za możliwą gruźlicę ze względu na nietypowy przebieg choroby.
• W przypadku braku potwierdzenia nie stosuje się leków przeciwbakteryjnych o działaniu przeciwgruźliczym (ryfampicyna, kanamycyna, streptomycyna). Są dość toksyczne i mogą również powodować rozwój oporności prątków.
• Próbną terapię niepotwierdzonych zmian gruźliczych w płucach prowadzi się wyłącznie lekami niespecyficznymi.
• W przypadku podejrzenia zakażenia prątkami plwocinę należy zbadać mikroskopowo metodą Ziehl-Neelsena, dodatkowo zaszczepia się ją na specjalnych pożywkach.
• Stosowane są metody szybkiej diagnostyki (PCR lub BACTEC).

Spośród badań instrumentalnych najczęściej stosuje się następujące metody:

• Radiografia.
• Tomografia komputerowa.
• Bronchoskopia.
• Biopsja płuca – przezklatkowa lub przezoskrzelowa.
• Biopsja opłucnej.

Rozpoznanie na podstawie liczby limfocytów CD4+< 350

Zazwyczaj pierwszym badaniem u pacjenta zakażonego wirusem HIV i podejrzeniem gruźlicy płuc jest badanie rentgenowskie. W sytuacji znacznego spadku liczby limfocytów CD4+ zmienia się także obraz RTG.

Pacjenci zostaną ustaleni:

• Wszystkie części płuc są dotknięte w równym stopniu.
• W procesie tym dominują węzły chłonne wewnątrz klatki piersiowej.
• Specyficzne zapalenie opłucnej i osierdzia.
• Rozsiane formy choroby.
• Rzadsze wykrywanie destrukcyjnych form procesu zakaźnego.
• Szybki postęp choroby według zdjęć rentgenowskich.

Niespójność między objawami klinicznymi a zmianami radiologicznymi.

Przeciwnie, na etapie AIDS bardzo często będą pojawiać się formy destrukcyjne z powodu rozległej kolonizacji płuc prątkami. Jednak w przypadku ciężkiego niedoboru odporności, spowodowanego brakiem odporności organizmu, na zdjęciu rentgenowskim może nie być żadnych zmian.

Gruźlica i HIV u dzieci

Obecnie wiele dzieci jest zakażonych wirusem HIV, a ich liczba rośnie z dnia na dzień. W młodym wieku połączenie dwóch infekcji jest poważniejsze niż u dorosłych. Nie da się przewidzieć, jak poważne będą konsekwencje. Jednak dzieci umierają z powodu tej kombinacji sześć razy częściej. Dlatego u wszystkich młodych pacjentów zakażonych wirusem HIV należy wykluczyć gruźlicę. Prawdziwe jest jednak również stwierdzenie przeciwne.

Badania przesiewowe w kierunku gruźlicy u dzieci zakażonych wirusem HIV przeprowadza się w taki sam sposób, jak u dzieci zdrowych. Podczas zbierania wywiadu sprawdzane są kontakty z chorymi na gruźlicę i przeprowadzane jest dokładne badanie kliniczne. Obowiązkowe jest coroczne wykonanie testu Mantoux (lub alternatywna metoda diagnostyczna) i prześwietlenie klatki piersiowej. Wczesne wykrycie gruźlicy u dzieci może poprawić skuteczność leczenia i zwiększyć szanse na przeżycie.

Gruźlica pozapłucna

Jeśli u osób z prawidłową odpornością gruźlica pozapłucna występuje w 10–20% przypadków, wówczas przy współistniejącym zakażeniu wirusem HIV odsetek tej postaci może osiągnąć 70%.

Czasami jednak, według statystyk, odsetek pozapłucnej lokalizacji ogniska patologicznego jest znacznie niższy. Ale jest to bardziej prawdopodobne z powodu niewystarczającego poziomu diagnozy niż małej częstości występowania.

U osób z zaburzeniami odporności prątki najczęściej atakują następujące narządy i układy:

• Układ moczowo-płciowy.
• Stawy, kości, kręgosłup.
• Ośrodkowy układ nerwowy.
• Węzły chłonne o różnej lokalizacji - obwodowe i wewnątrzklatkowe, czasem krezkowe.

Jednak najczęściej gruźlica pozapłucna atakuje opłucną z rozwojem specyficznego zapalenia opłucnej.

Przebieg postaci pozapłucnej

W przebiegu gruźlicy (postać pozapłucna) podczas zakażenia wirusem HIV najbardziej charakterystyczne są dwa główne zespoły - zatrucie i zmiany lokalne.

Pierwsza charakteryzuje się gorączką i poceniem, utratą masy ciała i osłabieniem.

Zmiany miejscowe zależą od narządu, na który wpływają prątki. Na przykład w przypadku gruźlicy jamy brzusznej obejmującej krezkowe węzły chłonne, otrzewną i jelita, pierwszą skargą pacjentów będzie ból w okolicy brzucha.

Może być chroniczny, tępy lub ostry, skurczowy. Często gruźlicze zapalenie mesadenitis symuluje obraz kliniczny ostrego brzucha. Ponadto pacjenci zauważą zaburzenia apetytu, aż do jego braku i niestrawność.

Diagnozę postaci pozapłucnej, oprócz metod konwencjonalnych, uzupełniają następujące badania:

• Tomografia komputerowa jamy brzusznej i narządów klatki piersiowej. Kontrast służy do uszczegółowienia formacji w tych obszarach.
• Rezonans magnetyczny. Najczęściej jest przepisywany w przypadku podejrzenia gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego.
• Badanie USG węzłów chłonnych.

Ponadto endoskopowe metody diagnostyczne są szeroko stosowane w przypadku postaci pozapłucnych:

• histeroskopia;
• artroskopia;
• laparoskopia;
• cystoskopia;
• bronchoskopia;
• kolonoskopia.

Zapobieganie

Zapobieganie gruźlicy w przebiegu zakażenia wirusem HIV ma ogromne znaczenie praktyczne. Przede wszystkim, jeśli masz obniżoną odporność, powinieneś unikać kontaktu z osobami, które mają potwierdzoną diagnozę gruźlicy, gdyż prawdopodobieństwo zakażenia u nich jest zbyt duże. Ale niestety tę chorobę można znaleźć wszędzie i u każdej osoby.

Wysoki poziom limfocytów CD4+ ma większą zdolność do ochrony przed prątkami, dlatego najlepszą profilaktyką jest terapia antyretrowirusowa i utrzymanie odporności na właściwym poziomie.

Obejmuje to również terminowe badanie pacjentów, nawet jeśli nie mają oni żadnych objawów choroby. W końcu im szybciej wykryta zostanie gruźlica, tym szybciej rozpocznie się leczenie.

Czasami wykrywana jest nie aktywna postać choroby, ale infekcja gruźlicą. Lekarze przepisują chemioprofilaktykę, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się procesu. U pacjentów z niedoborami odporności jest to obowiązkowe.

Leczenie

Połączenie leczenia przeciwgruźliczego i leczenia przeciwretrowirusowego może być trudne do tolerowania przez pacjentów, ponieważ wiąże się z jednoczesnym podawaniem dużej liczby raczej toksycznych leków. Dlatego leczenie gruźlicy, jako choroby szybciej postępującej, jest priorytetem.

Jeśli to możliwe, terapię przeciwretrowirusową należy opóźnić na pewien czas. Jednak znacznie zmniejsza śmiertelność wśród pacjentów z podstawowymi infekcjami. A jeśli istnieją poważne wskazania, przepisuje się oba rodzaje leczenia jednocześnie, niezależnie od skutków ubocznych. Jednak przy wyborze kombinacji leków należy wziąć pod uwagę ich prawdopodobieństwo.

Terapia przeciwgruźlicza podzielona jest na dwa etapy. Pierwsza nazywana jest intensywną i trwa 2 miesiące, po czym oceniana jest jej skuteczność. Jeżeli wyniki są dobre, pacjent kierowany jest na terapię podtrzymującą, która trwa kolejne 4 miesiące. Jeśli to konieczne, przebieg leczenia zostaje przedłużony.

Bardzo ważne jest monitorowanie przyjmowania przez pacjentów leków przeciwgruźliczych. Bez tego jakość leczenia często ucierpi.

Zakażenie wirusem HIV i gruźlica to niezwykle niebezpieczna kombinacja. Jednak przy właściwym leczeniu pacjenci mogą utrzymać normalną długość życia i przyzwoitą jakość życia.

Połączenie zakażenia HIV/AIDS i gruźlicą definiuje się jako „koinfekcję” – jest to aktywna gruźlica płuc lub pozapłucna rozwijająca się u osób z niedoborami odporności.

Diagnozuje się go w następujących przypadkach:

• gruźlica u pacjenta zakażonego wirusem HIV;
• wykrycie zakażenia wirusem HIV u pacjenta chorego na gruźlicę;
• wykrycie obu chorób jednocześnie u pacjenta podczas badania profilaktycznego lub diagnostycznego.

Każdy lekarz wie: HIV i gruźlica to poważne współistniejące patologie, które wymagają szybkiego wykrycia i kompleksowego leczenia. Jedna choroba pogarsza przebieg i rokowanie innej.

Rozprzestrzenianie się zakażenia wirusem HIV powoduje wzrost zachorowań na gruźlicę. Z kolei zakażenie gruźlicą jest główną przyczyną zgonów chorych na AIDS. Zdjęcia i filmy zawarte w tym artykule pomogą Ci zrozumieć, jak palący jest ten problem i jak sobie z nim poradzić.

Wirus niedoboru odporności zwiększa prawdopodobieństwo aktywacji utajonego procesu gruźlicy. Ryzyko zachorowania na gruźlicę u osób bez niedoborów odporności wynosi 5-10% w ciągu życia, natomiast u osób zakażonych wirusem HIV wynosi około 10% rocznie.

Nawrót gruźlicy i rozwój jej postaci pierwotnych częściej występuje u osób zakażonych wirusem HIV. Pacjenci tacy są bardziej podatni na ponowne zakażenie gruźlicą, zwłaszcza w grupach zamkniętych i zakładach penitencjarnych.

Na tle obniżonej odporności pod wpływem wirusa niedoboru odporności ludzie zaczynają aktywnie dzielić się w tkankach węzłów chłonnych wraz z rozwojem ziarniniaków gruźliczych i martwicy serowatej. Dlatego w procesie tym biorą udział węzły chłonne, a prątki rozprzestrzeniają się w organizmie drogą limfatyczną.

Gruźlica w zakażeniu wirusem HIV ma wyraźny tropizm w stosunku do tkanki limfatycznej i ma postępujący przebieg.

Rozwój procesu gruźliczego u pacjentów zakażonych wirusem HIV zwiększa immunosupresję, przyczyniając się do rozwoju innych infekcji oportunistycznych (drożdżakowe zapalenie przełyku, kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis), które mogą prowadzić do śmierci. Dlatego gruźlica ma bezpośredni wpływ na śmiertelność osób z niedoborami odporności.

Wpływ gruźlicy na przebieg zakażenia wirusem HIV

Rozwój gruźlicy u chorych na AIDS przyczynia się także do powstawania infekcji oportunistycznych.

W związku z postępującym niedoborem odporności i gdy poziom komórek CD4 (komórek T pomocniczych) jest niższy niż 50-80/mm3, zdolność układu odpornościowego do zapobiegania nawrotom gruźlicy i jej rozprzestrzenianiu się maleje. Główną postacią zakażenia gruźlicą u dorosłych jest lokalizacja płuc, której objawy zależą od poziomu niedoboru odporności.

Obraz kliniczny gruźlicy we wczesnym stadium zakażenia wirusem HIV nie różni się od objawów u pacjentów bez niedoborów odporności. We wczesnym stadium zakażenia wirusem HIV (przy liczbie komórek CD4 ≥ 350/mm3) spotyka się głównie gruźlicę z wydalaniem bakterii i typowymi zmianami w tkance płucnej widocznymi na radiogramach.

W późnym stadium (liczba komórek CD4 ≤ 200/mm3) dominuje gruźlica bez wydalania bakterii. W przypadku terminalnego niedoboru odporności zwiększa się liczba postaci pozapłucnych, w tym.

Przebieg kliniczny koinfekcji

Cechy kliniczne procesu gruźliczego u pacjentów z niedoborami odporności

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:

• z objawami ze strony układu oddechowego i zatrucia trwającymi ≥ 2 tygodnie;
• kontakt z czynnikami bakteriobójczymi w życiu codziennym;
• z obecnością dodatkowych czynników ryzyka (osoby przyjmujące narkotyki drogą iniekcji, osoby nadużywające alkoholu, pobyt w zakładach penitencjarnych).

Zespoły objawów, których obecność wymaga badania na gruźlicę:

U osób z niedoborami odporności należy odróżnić gruźlicę płuc od innych patologii układu oddechowego, ponieważ wielu chorobom mogą towarzyszyć podobne objawy kliniczne i zmiany rentgenowskie. Gruźlicę łatwiej jest zdiagnozować we wczesnych stadiach zakażenia wirusem HIV: w tym okresie można wykryć wydalanie bakterii; później gruźlica płuc występuje bez wydalania bakterii i jej postaci pozapłucnych (w tym prosówkowych), które są trudniejsze do wykrycia.

Cechy przebiegu procesu gruźliczego na różnych etapach zakażenia wirusem HIV

Późny rozwój u pacjentów z niedoborami odporności związany jest z jego nietypowym przebiegiem i cechami klinicznymi.

Przebieg gruźlicy we wczesnych stadiach zakażenia wirusem HIV jest podobny do obrazu klinicznego u osób bez niedoborów odporności. W późniejszych stadiach gruźlica u 50-60% chorych ma lokalizację pozapłucną (gruźlica kości, układu moczowo-płciowego, skóry) i występuje częściej, gdy liczba komórek pomocniczych T wynosi ≤ 200 komórek/mm3. Formy septyczne rozwijają się, gdy poziom komórek CD4 wynosi ≤ 100 komórek/mm3.

Częstość występowania klinicznych postaci gruźlicy nie różni się u osób zakażonych wirusem HIV i osób zakażonych wirusem HIV. U pacjentów z niedoborami odporności gruźlicę rozpoznaje się, gdy rozwija się w postać naciekową, włóknisto-jamistą i septyczną.

Przede wszystkim wynika to z luk w diagnostyce – niedostatecznego objęcia tej grupy badaniem fluorograficznym.

Objawy kliniczne gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV:

• poważne wychudzenie;
• stabilny wzrost temperatury ciała (≥1 miesiąc);
• nocne poty;
• osłabienie, astenia, senność;
• długotrwały kaszel (suchy lub z niewielką ilością plwociny) (≥3 tygodnie);
• krwioplucie;

• ból w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu;
• biegunka
• zmniejszone stężenie hemoglobiny i czerwonych krwinek we krwi
• możliwe powiększenie wątroby i śledziony
• Uogólnioną limfadenopatię stwierdza się u 30% pacjentów.

W przypadku limfadenopatii powiększają się węzły chłonne szyjne, przednie, pachowe, wewnątrz klatki piersiowej i rzadziej pachwinowe. Mają gęstą konsystencję, są grudkowate i zrośnięte z sąsiednimi tkankami. U pacjentów bez niedoborów odporności węzły chłonne nie powiększają się (z wyjątkiem gruźlicy węzłów chłonnych).

Cechy przebiegu zakażenia wirusem HIV w gruźlicy

U osób bez niedoborów odporności, ze względu na zachowaną reaktywność organizmu, częściej występują objawy płucne - zniszczenie tkanki płucnej, uszkodzenie drzewa oskrzelowego, skutkujące kaszlem i krwiopluciem. Wyczerpanie i gorączka to typowe objawy u osób zakażonych wirusem HIV.

Charakterystyczne objawy rozwoju gruźlicy w terminalnym stadium zakażenia wirusem HIV:

1. Długotrwały, utrzymujący się wzrost temperatury do 39-40°C na tle aktywnej terapii przeciwgruźliczej;
2. Silna utrata masy ciała (prawie 10 kg w ciągu 2-3 miesięcy);
3. Płynna, lekka, pienista plwocina o objętości do 400 ml, łatwa do odkrztuszania;
4. Przyspieszona ESR (> 45 mm/h), leukocytoza do 20 G/l;
5. Rentgen płuc na tle lokalizacji procesu gruźliczego w górnej części ujawnia rozproszone nacieki, głównie w środkowych i dolnych płatach. Proces w płucach postępuje szybko na tle intensywnej terapii przeciwgruźliczej pomimo braku lekooporności;
6. Obecność kandydozy jamy ustnej;
7. Dezinformatywność prób tuberkulinowych;
8. (80-85%).

Przebieg AIDS w postaci zakażenia mieszanego (połączenie z zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis lub zakażeniem wirusem cytomegalii) wpływa na obraz RTG. W tym przypadku o rozległych zmianach świadczą oznaki powiększenia węzłów chłonnych wnękowych okołotchawiczych i śródpiersia.

Jeśli podejrzewa się wyrostek pozapłucny, najlepiej wykonać tomografię komputerową. Pacjenci zakażeni wirusem HIV charakteryzują się rozwojem gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które występuje szczególnie szybko u młodych ludzi (18-24 lata).

Lokalizacja wyrostka płucnego u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest typowa, a nacieki gruźlicze zlokalizowane są w płacie środkowym i dolnym, w przeciwieństwie do pacjentów bez niedoborów odporności, u których lokalizacja wyrostka zawsze dotyczy płata górnego. Lokalizacja nacieku gruźliczego w dolnym płacie u pacjentów zakażonych wirusem HIV może być przyczyną niskiego wskaźnika wykrywalności gruźlicy i nadmiernej rozpoznawalności pozaszpitalnego zapalenia płuc.

Cechy przebiegu gruźlicy u pacjentów z HIV i nietypowa lokalizacja procesu w płucach mogą być przyczyną późnego wykrycia i leczenia. Pacjenci z obniżoną odpornością i długotrwałymi objawami zatrucia powinni zostać natychmiast zbadani w kierunku gruźlicy.

Diagnostyka

Wszystkich pacjentów zakażonych wirusem HIV lub gruźlicą należy przebadać pod kątem współzakażenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego i zatrucia

Badania w kierunku podejrzenia gruźlicy w wyniku zakażenia wirusem HIV

• Wymagany:

1. zbieranie skarg i historii medycznej;
2. trzykrotna analiza plwociny (lub innego podłoża biologicznego) pod mikroskopem z barwieniem Ziehl-Neelsena;
3. zwykła radiografia narządów klatki piersiowej;
4. trzykrotna analiza plwociny lub innego podłoża biologicznego na posiew.

• Dodatkowy:

1. tomografia komputerowa klatki piersiowej;
2. fibrobronchoskopia z pobraniem wody płuczącej do badania mikroskopowego i bakteriologicznego;
3. biopsja płuc i powiększone węzły chłonne;
4. badania fibroskopowe w przypadku podejrzenia uszkodzenia określonych narządów i układów (gastroskopia, laparoskopia itp.);
5. diagnostyka tuberkulinowa (test Mantoux);
6. molekularna analiza genetyczna (metoda reakcji łańcuchowej polimerazy);
7. próbna terapia przeciwgruźlicza.

Cechy testu Mantoux w zależności od stadium zakażenia wirusem HIV:

Diagnostyka zakażenia wirusem HIV u chorych na gruźlicę

• zbieranie skarg i historii medycznej;
• badanie obwodowych węzłów chłonnych;
• szczegółowe kliniczne badanie krwi z określeniem wzoru leukocytów;
• oznaczenie poziomu komórek CD4 i stosunku CD4/CD8;
• wirusologiczne badanie krwi;
• oznaczenie poziomu aminotransferaz wątrobowych i bilirubiny w surowicy krwi (wartość ALT 3 razy większa od wartości prawidłowych będzie miała wpływ na wybór leków w leczeniu koinfekcji).

Badania dodatkowe: oznaczanie przeciwciał przeciwko HIV metodą immunoenzymatyczną.

Wykrywanie gruźlicy pozapłucnej przeprowadza się według następującego schematu:

• biopsja powiększonych obwodowych węzłów chłonnych z badaniem mikroskopowym i posiewem materiału na obecność bakterii Kocha;
• biopsja opłucnej z posiewem płynu na obecność MBT u pacjentów z wysiękowym zapaleniem opłucnej;
• tomografia komputerowa klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej u osób z długotrwałą gorączką niewiadomego pochodzenia;
• pięciokrotny posiew moczu na obecność MBT w przypadku utrzymujących się zmian patologicznych w moczu i pozytywnej odpowiedzi na antybiotyki o szerokim spektrum działania;
• posiew płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność MBT. Należy pamiętać, że przebieg gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można połączyć z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

Leczenie

Podstawowe zasady leczenia koinfekcji:

• Leczenie aktywnej gruźlicy jest ważniejsze z epidemiologicznego punktu widzenia niż leczenie zakażenia wirusem HIV, dlatego leczenie koinfekcji rozpoczyna się od przepisania leków przeciwgruźliczych
• leczenie gruźlicy w zakażeniu wirusem HIV odbywa się według tych samych schematów, co u pacjentów bez niedoborów odporności;
• jeżeli pacjent otrzymuje już ART, kontynuuje się je, a w razie potrzeby dostosowuje się leczenie uwzględniając jego kompatybilność z lekami przeciwgruźliczymi;
• po zakończeniu głównego kursu terapii przeciwprątkowej (AMBT) nie stosuje się leczenia zapobiegawczego;
• Leczenie zapobiegawcze lekiem Biseptol zapobiega śmierci z powodu zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis.

Leczenie gruźlicy na tle niedoboru odporności

Podstawową terapią jest długotrwałe, ciągłe leczenie skojarzone lekami przeciwgruźliczymi w pełnej dawce dobowej w 1 dawce. Standardowy kurs przeprowadza się przy użyciu 4-5 leków przeciwgruźliczych pierwszego rzutu - izoniazydu (H), ryfampicyny (R), streptomycyny (S), pirazynamidu (Z), etambutolu (E).

Obejmuje fazę intensywną (2 miesiące w celu zapobiegania pojawieniu się wielo- i wieloopornych szczepów MBT) oraz fazę podtrzymującą, która trwa 4 miesiące. W żadnym wypadku nie należy pomijać dziennej dawki leku.

Leczenie przeciwgruźlicze w przypadku zakażenia wirusem HIV należy wybrać biorąc pod uwagę lekooporność prątków. W przypadku oporności należy przepisać co najmniej 2 główne leki aktywne wobec patogenu oraz leki rezerwowe - cyprofloksacynę (750 mg 2 razy dziennie) lub ofloksacynę (400 mg 2 razy dziennie).

Standardowe schematy leczenia chorych na gruźlicę płuc:

Uwagi: gruźlicę układu kostno-stawowego leczy się 9 miesięcy, układu moczowo-płciowego – 10 miesięcy, a gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – 12 miesięcy.

Działania niepożądane leków przeciwprątkowych

Działania niepożądane leków przeciwgruźliczych występują częściej u osób zakażonych wirusem HIV niż u osób zakażonych wirusem HIV. Ryzyko nietolerancji leków wzrasta wraz ze zwiększoną immunosupresją, spożyciem alkoholu i złym odżywianiem. Większość działań niepożądanych występuje w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia.

Skutki uboczne leków przeciwgruźliczych I linii i metody ich korygowania:

Leczenie zakażenia wirusem HIV na tle gruźlicy

W tej chwili nie ma leków, które wyleczą AIDS, są tylko leki, które mogą spowolnić postęp choroby i przedłużyć życie. W tym celu stosuje się terapię antyretrowirusową (ART).

Celem leczenia jest maksymalizacja życia i poprawa jego jakości. Terapia antyretrowirusowa (ART) polega na stosowaniu kombinacji trzech leków przeciwretrowirusowych (ARV).

Pozwala to w jak największym stopniu stłumić replikację wirusa HIV i zmniejszyć tłumienie układu odpornościowego. ART odgrywa znaczącą rolę, ponieważ śmiertelność była wyższa u pacjentów nieprzyjmujących leków przeciwwirusowych.

Jeżeli liczba limfocytów CD4 przekracza 200/mm3, leczenie przeciwretrowirusowe należy odłożyć do czasu zakończenia leczenia gruźlicy. U pacjentów z gruźlicą pozapłucną i/lub liczbą komórek CD4< 200/мм3 АРТ следует проводить параллельно с приемом противотуберкулезных препаратов.

W terminalnym stadium AIDS tradycyjna terapia przeciwprątkowa jest nieskuteczna - rokowanie pozostaje niekorzystne, ponieważ pacjenci umierają z powodu różnych zakaźnych powikłań AIDS (zwykle zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis).

Podczas leczenia należy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza. W żadnym wypadku nie należy samodzielnie zwiększać ani zmniejszać dawki leków. Jeśli poczujesz się gorzej, natychmiast powiedz o tym lekarzowi!

Interakcje leków

Ryfampicyna jest najskuteczniejszym lekiem stosowanym w leczeniu gruźlicy, dlatego wykazuje szereg skutków ubocznych związanych z interakcjami z innymi lekami, w szczególności lekami ART.

Niektóre leki ART są przeciwwskazane do stosowania razem z ryfampicyną (rytonawirem). Terapia skojarzona zmniejsza również stężenie niektórych leków przeciwretrowirusowych we krwi (indynawir, lopinawir, sakwinawir). Należy to wziąć pod uwagę zwiększając dawkę powyższych leków, aby uzyskać pożądany efekt. Nie zaleca się przepisywania ART w intensywnej fazie leczenia przeciwgruźliczego.

Gruźlica jest jedną z najniebezpieczniejszych chorób zakaźnych, która niszczy płuca. Bez prawidłowej diagnozy i szybkiego leczenia choroba jest śmiertelna. Pomimo dostępności nowoczesnego sprzętu, szybkiej diagnozy i nowych podejść do leczenia, infekcja płuc w dalszym ciągu „kroczy po całej planecie”. Ale jeśli dana osoba jest nosicielem zakażenia wirusem HIV, gruźlica często towarzyszy tej chorobie. Zastanówmy się, dlaczego tak się dzieje.

Związek między HIV a gruźlicą

Gruźlicę (TB) wywołuje bakteria zwana Bacillus Kocha lub Mycobacterium tuberculosis (MBT). Ma wiele różnic w stosunku do innych bakterii i jest dość trudna do zdiagnozowania ze względu na powolny rozwój i rozmnażanie. Prątki występują w płucach 1/3 światowej populacji, ale nie każdy choruje na gruźlicę. MBT może znajdować się w płucach i nie objawiać się w żaden sposób. Ale HIV i gruźlica to mieszanka wybuchowa, w której jedna choroba przyspiesza rozwój drugiej.

Przyczyną rozwoju gruźlicy na tle wirusa HIV jest stopniowy spadek odporności. Po kilku latach bariera ochronna organizmu niemal całkowicie przestaje działać. W tym momencie aktywuje się bakteria Kocha, dla której stworzono idealne warunki do rozwoju, ponieważ odporność nie zapobiega już jej rozprzestrzenianiu się w płucach. Dlatego też w przypadku rozpoznania wirusa HIV po pewnym czasie rozpoznaje się także gruźlicę.

Jaki jest związek między dwiema tak odmiennymi infekcjami? HIV sprzyja rozwojowi gruźlicy, a pałeczka Kocha rozprzestrzenia się poza płuca, atakując kręgosłup i węzły chłonne. Aktywna gruźlica osłabia organizm poprzez aktywację wirusa niedoboru odporności. Gruźlica jest przenoszona na osoby zakażone wirusem HIV 7 razy częściej niż na osoby z silnym układem odpornościowym.

Co roku prątki gruźlicy diagnozuje się u 2 miliardów ludzi na świecie. Co roku na gruźlicę umierają 3 miliony ludzi. Jest to „choroba biednych”, która dotyka biednych ludzi żyjących poniżej progu ubóstwa.

Choroby mogą rozwijać się według następującego scenariusza:

• u pacjenta zakażonego wirusem HIV rozwija się pierwotna gruźlica;
• obie choroby rozwijają się równolegle;
• diagnozowanie choroby na tle AIDS (ostatni etap HIV, kiedy układ odpornościowy jest całkowicie zniszczony).

W 10% przypadków możliwe jest „zarażenie dwóch infekcji” jednocześnie. Trzecia opcja jest najniebezpieczniejsza: przy całkowitym braku „reakcji odpornościowej” Bacillus Kocha zaczyna zachowywać się dość aktywnie, osiedlając się nie tylko w ciele, ale także pozostawiając go w dużych ilościach, zarażając innych.

Wpływ zakażenia wirusem HIV na rozwój gruźlicy

Gruźlica jest uleczalna, jednak leczenie jest długie i trudne ze względu na dużą oporność (oporność) bakterii na antybiotyki. Jeśli w organizmie występuje wirus niedoboru odporności, zauważa się:

• kompleksowa diagnostyka gruźlicy płuc;
• trudności w doborze leków;
• niski wskaźnik wyleczeń i wysoka śmiertelność;
• nieskuteczność terapii ze względu na skutki uboczne większości leków;
• wysoki wskaźnik nawrotów choroby po zakończeniu leczenia.

Gruźlica przenoszona jest przez unoszące się w powietrzu kropelki podczas kichania lub kaszlu.Droga zakażenia unoszącego się w powietrzu jest możliwa, gdy pacjent wypluwa plwocinę i twardnieje, ale zawarte w niej bakterie nie umierają. Wznoszą się wraz z kurzem i dostają się do ciała innej osoby.

W kontakcie z pacjentem istnieje ryzyko infekcji, ale w przypadku komunikacji z pacjentem chorym na AIDS ryzyko to wzrasta wielokrotnie. Na ostatnim etapie wszystkie płyny ustrojowe zawierają cząsteczki wirusa, szczególnie we krwi i płynie nasiennym.

Bakteria Mycobacterium tuberculosis przenoszona jest przez osoby chore na aktywną gruźlicę. Przy silnym układzie odpornościowym Bacillus Kocha praktycznie nie rozmnaża się w płucach i choroba nie rozwija się. U osób zakażonych wirusem HIV bakteria staje się aktywna po kilku miesiącach lub latach.

Objawy podwójnej choroby

Objawy różnią się nieco od zwykłych objawów gruźlicy w organizmie nie dotkniętym wirusem niedoboru odporności. Objawy choroby są bezpośrednio związane ze stopniem rozwoju gruźlicy (TB) i momentem zakażenia wirusem HIV. Ponadto objawy zależą od stabilności (lub niestabilności) układu odpornościowego.

Patologia objawia się w następujący sposób:

• stany gorączkowe w podwyższonych temperaturach;
• nocna nadmierna potliwość (nadmierne pocenie się);
• długotrwały kaszel trwający do 3 tygodni;
• uwalnianie mas krwi z kaszlem i bez (na ostatnim etapie);
• słaba aktywność przewodu żołądkowo-jelitowego;
• ból w okolicy klatki piersiowej;
• znaczna utrata masy ciała (do 10%):
• uszkodzenie węzłów chłonnych, które charakteryzują się guzowatą strukturą, zwiększonym rozmiarem i bólem przy palpacji.

Specjaliści chorób zakaźnych są tego samego zdania, że ​​po uzyskaniu pozytywnego wyniku na obecność wirusa HIV należy zbadać pacjenta w kierunku prątka gruźlicy. A jeśli jego obecność zostanie potwierdzona, fittyzjatra będzie z czasem monitorował postęp choroby.

Istnieje koncepcja gruźlicy atypowej, która atakuje nie płuca, ale inne narządy i tkanki, na przykład przewód pokarmowy, nerki i cewkę moczową. W niektórych przypadkach różdżka Kocha staje się „winowajcą” zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Głównymi objawami gruźlicy atypowej pozostają gorączka, chroniczne zmęczenie i szybka utrata masy ciała. Są to uniwersalne objawy każdej postaci choroby.

Formy rozwoju gruźlicy

Gruźlica może być utajona lub aktywna:

1. W przypadku ukrytego i powolnego procesu pacjent nie odczuwa żadnych szczególnych niedogodności, ponieważ objawy choroby nie są wyraźne, a patologii nie można określić na podstawie znaków zewnętrznych.
2. U osób zakażonych wirusem HIV choroba zwykle postępuje aktywnie. Objawy choroby są wyraźnie widoczne, a ludzie wokół ciebie mogą łatwo zarazić się nosicielem wirusa.

Przyczyną lub bodźcem do takiego aktywnego zachowania prątków jest dzieciństwo lub starość, złe odżywianie, ciąża, używanie alkoholu lub narkotyków.

Podczas identyfikacji wirusa HIV i gruźlicy płuc ważne jest wykonanie następujących czynności:

• wstępne badanie i potwierdzenie gruźlicy;
• informacje i zalecenia dla pacjentów;
• rejestracja;
• raz na sześć miesięcy - fluorografia (tomografia komputerowa) i wykonanie próby tuberkulinowej;
• badanie plwociny produkowanej podczas kaszlu;
• przepisanie leku przeciwgruźliczego.

Pacjent powinien uważnie monitorować swój stan zdrowia i przy pierwszych oznakach dyskomfortu skonsultować się z lekarzem. Jeśli jego stan się pogorszy, wymagana jest pilna hospitalizacja.

Środki diagnostyczne

Po pozytywnym wyniku testu na obecność wirusa HIV pacjent jest badany na obecność Mycobacterium tuberculosis. Najczęstszą diagnozą jest próba tuberkulinowa (test Mantoux). Badanie polega na wstrzyknięciu białka gruźlicy pod skórę nadgarstka. Pojawienie się znacznego zaczerwienienia w miejscu nakłucia po 3 dniach wskazuje na obecność patogennej bakterii w płucach.

Ale gdy połączymy gruźlicę i zakażenie wirusem HIV, test nie zawsze daje pozytywną reakcję na prątek Kocha, ponieważ układ odpornościowy jest znacznie osłabiony. Dlatego badanie nie daje 100% gwarancji wykrycia choroby.

Nowością w medycynie są testy ELISPOT, które wykrywają limfocyty reagujące na białka prątków. Test jest rzetelny i szybko wykrywa chorobę. Istnieją inne metody określania aktywności bakterii.

Nie należy skupiać się na prześwietleniach rentgenowskich i analizie plwociny:

• Zdjęcie rentgenowskie najczęściej wygląda zupełnie normalnie lub wskazuje na inne choroby płuc, dlatego niezbędne jest wykonanie tomografii komputerowej płuc.
• Pacjenci zakażeni wirusem HIV nie zawsze odkrztuszają plwocinę. Ale nawet jeśli uda się wyizolować plwocinę, wyhodowanie bakterii zajmie dużo czasu, które powoli namnażają się zarówno w organizmie, jak i w pożywce, dlatego leczenie należy rozpocząć natychmiast.
• W przypadku gruźlicy pozapłucnej do prawidłowego zdiagnozowania choroby potrzebne są próbki tkanek.

Jeśli nie jest możliwe wyizolowanie plwociny, do analizy potrzebna jest tkanka z płuc lub węzłów chłonnych. Jeśli diagnoza jest błędna, lekarz przepisuje kurację antybiotykową i monitoruje objawy pacjenta.

Cechy leczenia

Obie choroby są złożone i leczenie każdej z nich indywidualnie wymaga poważnego podejścia. Ale gdy patologie występują jednocześnie, nie można liczyć na pozytywne rokowanie.

Przy jednoczesnej ekspozycji na Bacillus Kocha i ludzki wirus niedoboru odporności przepisuje się kilka leków przeciwretrowirusowych w połączeniu z chemioterapią przeciwgruźliczą, którą przeprowadza się w ten sam sposób u pacjentów z HIV i pacjentów z AIDS.

W ramach intensywnej chemioterapii, która trwa 2-3 miesiące, pacjent otrzymuje 4 główne leki przeciwgruźlicze: izoniazyd, ryfampicynę, pirazynamid i etambutol. Często są przepisywane jednocześnie, ale mają poważne skutki uboczne: bóle głowy, pojawienie się polekowego zapalenia wątroby i wpływ na psychikę.

Przebieg choroby jest długotrwały, dlatego leczenie może trwać długo - do 18-22 miesięcy, do czasu, aż badania wykażą zmniejszenie liczby bakterii w plwocinie i stabilizację procesów płucnych. Ponadto czas trwania leczenia wiąże się z małą ekspozycją na lek i częstymi nawrotami, ponieważ stale pojawiają się szczepy bakterii oporne na działanie konkretnego leku.

Ostateczny efekt leczenia jest powiązany z kompetencjami specjalisty. Jeśli stan pacjenta jest poważny, należy przemyśleć plan i przebieg leczenia, aby wyprowadzić go z tego stanu. Leczenie musi być na tyle agresywne, aby ustabilizować rozwijający się proces chorobowy.

Ze względu na duże prawdopodobieństwo nawrotu stosuje się podejście zintegrowane, a działania zapobiegawcze prowadzone są w kilku etapach. Obejmują one chemioprofilaktykę i okresowe badania przez specjalistę gruźlicy.

Opracowano szereg technik, których celem jest złagodzenie stanu pacjenta i pozytywnej dynamiki w tych poważnych chorobach. Gdy gruźlica rozwija się samotnie, jej wyleczenie jest trudne, ale możliwe. W przypadku gruźlicy i AIDS gwarancja wyzdrowienia jest niezwykle niska, dlatego terapia musi być wysokiej jakości i agresywna.

Jak długo żyją osoby dotknięte dwiema chorobami? Rokowanie zależy od wielu czynników:

• szybka diagnoza gruźlicy: dlatego dwa razy w roku należy poddawać się fluorografii;
• formy choroby (w fazie utajonej trudno ją określić);
• na etapie choroby;
• obecność wtórnych uszkodzeń narządów wewnętrznych.

Według WHO osoby zakażone wirusem HIV żyją 2 razy dłużej niż osoby narażone na dwie infekcje jednocześnie. Śmiertelność w pierwszym roku leczenia wynosi 20%.

Zachowanie pacjenta

Jak w przypadku każdej terapii, wysiłki lekarza mające na celu wyleczenie pacjenta spełzają na niczym, jeśli pacjent sam do tego nie dąży, naruszając zalecenia lekarza. Takie zachowanie jest niedopuszczalne i niezwykle niebezpieczne, jeśli w organizmie występują jednocześnie dwie infekcje.

Pacjent musi:

• nie naruszaj schematu leczenia;
• nie milcz na temat możliwych skutków ubocznych, które mogą wystąpić w trakcie leczenia;
• nie naruszaj harmonogramu wizyt u lekarza gruźlicy po leczeniu;
• nie lekceważ dodatkowych badań zleconych przez lekarza.

Minimalny czas trwania leczenia wynosi 6 miesięcy, czasami trwa 8-9 miesięcy, co zmniejsza ryzyko nawrotu (nawrotu choroby) w porównaniu z krótszym cyklem terapii. Na podstawie konkretnej sytuacji lekarz ustala ramy czasowe, po których stan pacjenta powinien się ustabilizować.

Efekty terapeutyczne mogą być powikłane opornością prątka Kocha na antybiotyki. Łatwo mutuje (zmiany), aby dostosować się do nowych leków. Dlatego lekarz musi stale dostosowywać leczenie, dobierając nowe leki i ustalając pacjentowi dłuższy okres remisji.

Obecność dwóch niebezpiecznych infekcji w organizmie wymaga od człowieka zdecydowanego wysiłku, aby „utrzymać się na powierzchni”. Może to zabrzmi banalnie, ale bez odpowiedniego stylu życia, rezygnacji ze złych nawyków i 100% stosowania się do wszystkich zaleceń lekarskich, bardzo trudno będzie przetrwać taką diagnozę.