Preprečevanje in zdravljenje tuberkuloze pri okužbi s HIV. Zdravljenje tuberkuloze pri bolnikih z aidsom, okuženih s HIV ali tuberkulozo

Tuberkuloza pri bolnikih, okuženih s HIV, je maligna in ima tendenco napredovanja zaradi hude imunske pomanjkljivosti.

Identifikacija bolnika s progresivno tuberkulozo

culosis služi kot signal za potrebo po ciljnem testiranju na okužbo s HIV. Hkrati je treba bolnike z aidsom obravnavati kot potencialne bolnike s tuberkulozo. Epidemija

Okužba z virusom HIV je povzročila in nenehno spreminja epidemiologijo tuberkuloze. Glavni vpliv okužbe s HIV se izraža v hitrosti napredovanja klinično izražene tuberkuloze pri osebah, predhodno okuženih z MVT.

Znano je, da se tuberkuloza in okužba s HIV lahko kombinirata na tri načine:

1 - primarna okužba s tuberkulozo pri bolnikih, okuženih s HIV

Hkratna okužba z okužbo s HIV in tuberkulozo;

Razvoj tuberkuloznega procesa v ozadju razvoja imunskih

pomanjkanje pri okužbi s HIV (AIDS).

Epidemiologija. Ljudje, okuženi s tuberkulozo in virusom HIV, so še posebej izpostavljeni visokemu tveganju za razvoj bolezni. Njihova letna verjetnost, da zbolijo za tuberkulozo, je 10 %, medtem ko pri preostali populaciji ta verjetnost v življenju ne preseže 5 %. V državah z visoko stopnjo okužbe z virusom HIV več kot 40% bolnikov s tuberkulozo konča tudi s tuberkulozo.Zaradi naraščajoče epidemije aidsa so epidemiološke napovedi zelo neugodne.

Epidemiološka analiza podatkov kaže, da je glavna pot prenosa okužbe s HIV v Rusiji parenteralna, ki se v veliki večini primerov pojavi z dajanjem zdravil (96,8% primerov ugotovljenih poti prenosa). Med ostalimi rizičnimi skupinami (bolniki s spolno prenosljivimi okužbami, osebe s homoseksualno usmerjenostjo) je odstotek očiščenih primerov okužbe z virusom HIV precej nižji, a v zadnjih letih opažamo porast pojavnosti spolnega prenosa.

Vir okužbe s HIV je s HIV okužena oseba v vseh fazah bolezni. Najverjetnejši prenos virusa HIV je od osebe ob koncu inkubacijske dobe, v času primarnih manifestacij in v pozni fazi okužbe, ko koncentracija virusa doseže največjo vrednost, vendar se virus v krvi slabo prenaša. nevtralizirana s protitelesi. Ljudje smo univerzalno dovzetni za HIV.

Skoraj vse biološke tekočine osebe, okužene s HIV (kri, seme, izločki nožnice in materničnega vratu, urin, cerebrospinalna in plevralna tekočina, materino mleko) vsebujejo virusne delce v različnih koncentracijah. Vendar pa največji

Odsek

kri in seme predstavljata veliko tveganje za prenos HIV

Patogeneza in patomorfologija. Dejavniki, ki pojasnjujejo vzorec prevladujoče kombinacije tuberkuloze in okužbe s HIV, so posebnosti mehanizmov patogeneze obeh bolezni.

Okužba s HIV pomembno vpliva na stanje imunoreaktivnosti pri tuberkulozi, spreminja razmerja v celičnem imunskem sistemu, moti diferenciacijo makrofagov in tvorbo specifičnega granulacijskega tkiva. V skladu s tem se lahko pogostejši razvoj tuberkuloze pri osebah, okuženih s HIV, pojavi tako zaradi zmanjšanja odpornosti na primarno ali ponovno okužbo (eksogena okužba) kot tudi kot posledica reaktivacije starih preostalih posttuberkuloznih sprememb in oslabitve protiteles - imunost proti tuberkulozi (endogena reaktivacija).

Histomorfološke manifestacije tuberkuloznega vnetja pri okužbi s HIV kažejo tudi jasno korelacijo s številom celic CD4+ v krvi. Ko njihova raven pade, opazimo naslednje spremembe v območju tuberkuloznega vnetja: število se zmanjša, nato pa tipični tuberkulozni granulomi popolnoma izginejo, nimajo značilnih Pirogov-Langhansovih celic. Hkrati se število epitelioidnih celic znatno zmanjša; število makrofagov se lahko poveča, vendar je inferiornost njihove funkcije izražena v nezmožnosti tvorbe granulomov.

Tkivna reakcija se kaže predvsem s sirasto nekrozo z velikim številom zelo šibko izraženih eksudativno-proliferativnih procesov. To je v veliki meri posledica povečanega izražanja med razvojem tuberkuloze

pri bolniku, okuženem s HIV, se zaradi povečanega sproščanja tega limfokina v pljučih razvije nekrotični proces.

Za končno obdobje aidsa pri tuberkulozi je značilna prisotnost značilne nekroze. Prizadeta tkiva so hitro podvržena velikemu utekočinjenju in so dobesedno "polnjena" z MVT. V kasnejših fazah okužbe s HIV je aktivna tuberkuloza glavni vzrok smrti v skoraj 90 % primerov. V tem primeru se praviloma pojavi hematogena generalizacija tuberkuloze s pljučnimi in zunajpljučnimi metastazami, zato nekateri avtorji menijo, da je odkrivanje kombinirane pljučne in zunajpljučne lokalizacije tuberkuloze eden od znakov aidsa.

Pogosti so primeri kombiniranega razvoja tuberkuloze in drugih bolezni, ki kažejo na AIDS (pnevmocistična pljučnica, toksoplazmoza, okužba s citomegalovirusom, sarkom).

Klinična slika. Resnost kliničnih manifestacij tuberkuloznega procesa je tem večja, čim manjše je število CD4+ celic, ki krožijo v periferni krvi. Z neugodno prognozo za življenje pri osebah s kombinirano patologijo imunogram kaže močno zmanjšanje števila CD4+ limfocitov, B-limfocitov in naravnih celic ubijalk, povečanje koncentracije IgG, M, A, močno povečanje krvnega obtoka imunskih kompleksov in zmanjšanje funkcionalne aktivnosti nevtrofilcev. V takih primerih napredovanje tuberkuloze med kemoterapijo povzroči smrt v 30% primerov.

Glavne klinične manifestacije tuberkuloze v ozadju HIV- okužbe so astenija, stalna ali občasna zvišana telesna temperatura, dolgotrajen kašelj, znatna izguba telesne teže, driska, povečane bezgavke (predvsem vratne in aksilarne, redkeje dimeljske), gosta konsistenca, grudasta, težko premikajoča se pri palpaciji. Resnost simptomov tuberkuloze pri bolnikih s HIV in aidsom je v veliki meri odvisna od stopnje zatiranja celične imunosti.

Bolezen se najpogosteje pojavi kot infiltrativni ali generalizirani proces. Najbolj značilne pritožbe so šibkost, kašelj, visoka vročina in znojenje. Za bolnika je značilna izrazita izguba teže, izguba telesne teže je 10-20 kg in vedno več kot 10% začetne. Bolj izrazite klinične simptome opazimo pri bolnikih, pri katerih se je tuberkuloza pojavila v ozadju okužbe s HIV, kot pri bolnikih s tuberkulozo, ki so se kasneje okužili z virusom HIV in razvili AIDS.

Manifestacije tuberkuloze, ko je število limfocitov še precej visoko, so lahko najbolj značilne in se ne razlikujejo od klinične in radiološke slike pri HIV negativnih bolnikih.

Na tej stopnji pri bolnikih prevladujejo običajne manifestacije pretežno pljučne tuberkuloze. Razvijajo se infiltrativni in redkeje žariščni procesi zgornjega režnja, v polovici primerov z razpadom, zato je specifična terapija učinkovita in tuberkuloza ozdravljena. Ker se število limfocitov CD4+ v krvi zmanjša

(do 200 v 1 mm 3 ali manj), skupaj s pljučnimi lezijami (ali namesto njih) se vse pogosteje odkrivajo zunajpljučne lokalizacije tuberkuloze.

Značilnosti kliničnih simptomov tuberkuloze v teh primerih so povečana pogostnost ekstrapulmonalnih in diseminiranih lezij; negativne kožne reakcije na tuberkulin kot manifestacija anergije, atipične spremembe na rentgenskih slikah pljuč in relativna redkost kavitet.

Klinične manifestacije tuberkuloze so pogosto netipične. Ko so prizadeta pljuča, lobarni infiltrati radiološko nimajo značilne lokalizacije, proces je pogosto nagnjen k diseminaciji (miliarna tuberkuloza).

Še posebej pogosto so v patološki proces vključene bezgavke in meningealne membrane, pa tudi pleura. Pri mnogih bolnikih se tuberkulinska občutljivost zmanjša, pogostost negativnih reakcij pa je obratno sorazmerna z ravnijo CD4+ limfocitov.

V zadnjem času se vse pogosteje pojavljajo poročila o prevladi zunajpljučne tuberkuloze pri osebah, okuženih s HIV. V tem primeru je možen razvoj specifičnega procesa v cervikalnih, mezenteričnih in redkeje tonzilarnih bezgavkah, pa tudi v mišicah prsnega koša in trebušne votline ter možganov z razvojem specifičnih abscesov in uhajanj. To pogosto vodi v smrt bolnika, kljub specifičnemu in kirurškemu zdravljenju.

Ko se odkrije globoka poškodba imunskega sistema, ko

Za tuberkulozne spremembe v pljučih bolnikov z aidsom je značilen pogostejši razvoj hilarne adenopatije, miliarnih izpuščajev, prisotnost pretežno intersticijskih sprememb in nastanek plevralnega izliva. Hkrati so zgornji deli pljuč v njih bistveno manj prizadeti, votline in atelektaze, značilne za tuberkulozo, pa se ne tvorijo tako pogosto. Pogosto pri bolnikih z AIDS-om namesto miliarnih izpuščajev rentgenski posnetki pljuč pokažejo difuzne konfluentne infiltrativne spremembe, ki se pojavljajo kot kazeozna pljučnica. Bistveno pogostejši razvoj tuberkulozne mikobakteriemije, ki pri bolnikih Z p IND om je zapleten zaradi septičnega šoka z disfunkcijo številnih organov.

Diagnostika tuberkuloza pri osebah, okuženih s HIV, se izvaja na podlagi standardnih metod obveznega kliničnega pregleda, ki ga sestavljajo:

preučevanje bolnikovih pritožb in anamneze;

objektivni pregled;

preiskave krvi in ​​urina;

radiografija prsnega koša;

trikratni mikroskopski pregled sputuma in njo sejanje na hranilne medije;

intradermalne ocene Mantouxove reakcije z 2 TE PPD-L;

ELISA protitelesa proti tuberkulozi in antigeni tuberkuloze. Težave pri diagnosticiranju tuberkuloze nastanejo predvsem v fazi

sekundarne manifestacije, vključno z aidsom. Prevlada diseminiranih in ekstrapulmonalnih oblik v tem obdobju z močnim zmanjšanjem števila primerov uničenja pljučnega tkiva znatno zmanjša število bolnikov, pri katerih se mikroskopija (po metodi Ziehl-Neelsen) in kultura odkrijejo v sputumu. je treba upoštevati, da je v tem

Med potekom okužbe s HIV in aidsa skoraj pri vseh bolnikih ugotovimo mikobakteriemijo, odkrivanje povzročitelja v periferni krvi pa je najpomembnejši diagnostični test.

Glede na visoko pogostnost zunajpljučnih lezij pri bolnikih s tuberkulozo in AIDS-om igrajo pomembno vlogo pri diagnozi biopsije bezgavk, vranice, jeter, kostnega mozga in drugih organov, kjer se v biopsijah v več kot 70 % odkrijejo kislinsko obstojne mikobakterije. bolnikov. Pri patološkem pregledu biopsij se pogosto odkrijejo znaki zmanjšane reaktivnosti telesa, kar se kaže v izredno šibki tvorbi granulomov s prevladujočo nekrozo, v več kot polovici primerov pa so odsotni granulomi, značilni za tuberkulozo.

Študija občutljivosti na tuberkulin z uporabo Mantouxovega testa z 2 TE PPD-L in ELISA za določanje protiteles proti tuberkulozi in antigenov MBT ima omejen diagnostični pomen zaradi imunosupresije in anergije pri bolnikih s tuberkulozo in aidsom.

Pogosta ekstrapulmonalna lokalizacija pri bolnikih s tuberkulozo in AIDS-om kaže na široko uporabo pri diagnozi nejasnih primerov. CT.

Zdravljenje. Kemoterapija tuberkuloze dihal pri bolnikih, okuženih s HIV, je zelo učinkovita. Pogost vidik zdravljenja bolnikov s tuberkulozo in aidsom je hkratna uporaba več protiretrovirusnih zdravil (nukleozidnih in nenukleozidnih zaviralcev reverzne transkriptaze in zaviralcev virusne proteaze).

Trenutno postaja predpisovanje protiretrovirusnih zdravil nujen element pri zdravljenju tuberkuloze z napredovalimi oblikami okužbe. Hkrati Svetovna zdravstvena organizacija priporoča razlikovanje med tremi vrstami kliničnih situacij, v katerih je treba protituberkulozno kemoterapijo kombinirati z aniretrovirusnim zdravljenjem:

bolniki s tuberkulozo s številom limfocitov CD4+ nad 350 na mm 3 običajno ne potrebujejo protiretrovirusnega zdravljenja in prejemajo le kemoterapijo;

pri bolnikih s tuberkulozo s številom limfocitov CD4+ od 350 do 200 na mm 3 je protiretrovirusno zdravljenje predpisano ob koncu intenzivne faze kemoterapije, 2-3 mesece od začetka zdravljenja;

Bolnikom s tuberkulozo s številom limfocitov CD4+ manj kot 200 na mm 3 je protiretrovirusno zdravljenje predpisano sočasno s kemoterapijo.

Kemoterapija tuberkuloze pri bolnikih s HIV in aidsom se načeloma ne razlikuje od režimov zdravljenja HIV negativnih bolnikov in se izvaja po splošnih pravilih.

Bolniki, okuženi s HIV in na novo odkrito pljučno tuberkulozo, v intenzivni fazi kemoterapije 2-3 mesece prejemajo štiri glavna zdravila proti tuberkulozi: izoniazid, rifampicin, pirazinamid in etambutol.

Upoštevati je treba, da protiretrovirusna zdravila, kot so zaviralci proteaze, inaktivira encim, katerega aktivnost poveča rifampicin. V zvezi s tem je bolj priporočljiva uporaba rifabutina, sintetičnega analoga rifampicina, v režimih kemoterapije. Številna protiretrovirusna zdravila (Zerit, Videx, Hivid) v kombinaciji z izoniazidom medsebojno povečujejo nevrotoksičnost, zato je v kemoterapevtskih shemah bolje uporabiti fenazid, zdravilo iz skupine, ki nima nevrotoksičnosti.

Ko se odkrije odpornost na zdravila, se izvede popravek.

kemoterapije in podaljšanje intenzivne faze zdravljenja. Možna je kombinacija glavnih, na katere je MBT ostala občutljiva, in rezervnih zdravil, vendar mora biti kombinacija petih zdravil, od katerih morata biti vsaj dve rezervni.

Indikacija za nadaljevalno fazo zdravljenja je prenehanje izločanja bakterij z mikroskopijo sputuma in pozitivna klinična slika.

koradiološka dinamika procesa v pljučih. Nadaljevalna faza zdravljenja traja 4-6 mesecev z izoniazidom in rifampicinom ali izoniazidom in etambutolom.

Skupno trajanje zdravljenja je odvisno od časa prenehanja izločanja bakterij in stabilizacije procesa v pljučih. Zaradi tveganja nizke učinkovitosti kombinacije rezervnih zdravil in ponovitev tuberkuloze, ki jo povzročajo multirezistentni sevi tuberkuloze, se kemoterapija izvaja vsaj 18-22 mesecev. Hkrati je zelo pomembno zagotoviti dolgotrajno zdravljenje takšnih bolnikov z rezervnimi protituberkuloznimi zdravili.

TESTVPRAŠANJATODELIII

ZASEBNOVPRAŠANJAFTISIOPULMONOLOGIJA

1. Domača klinična klasifikacija tuberkuloze je nastala na podlagi:

a) patogeneza bolezni;

b) morfološke manifestacije bolezni;

c) klinične manifestacije bolezni;

d) RTG slika bolezni;

d) vse našteto.

2. Glavna metoda za diagnosticiranje tuberkuloze dihal pri otrocih:

a) rentgenska tomografija;

b) bakterioskopsko;

c) bakteriološki;

d) tuberkulinska diagnostika;

d) biološki.

3. Oblika tuberkuloze, za katero je značilen razvoj vnetnih sprememb v pljučnem tkivu in regionalnih intratorakalnih bezgavkah:

a) žariščna pljučna tuberkuloza;

b) primarni tuberkulozni kompleks;

c) infiltrativna pljučna tuberkuloza;

d) fibrozno-kavernozna pljučna tuberkuloza;

e) tuberkuloza intratorakalnih bezgavk.

4. Skupina intratorakalnih bezgavk, ki se nahajajo v območju korenine pljuč:

a) paratrahealni;

b) traheobronhialni;

c) bifukcijska;

d) bronhopulmonalni.

5. Tupost tolkalnega zvoka med najtišjim tolkanjem vzdolž spinoznih procesov prsnih vretenc od spodaj navzgor se imenuje simptom:

b) d "Espina";

c) Wiedergoffer;

d) Frank;

d) Filatov.

6. Najpogostejša oblika tuberkuloze v strukturi bolezni pri otrocih:

a) primarni kompleks tuberkuloze;

b) tuberkuloza intratorakalnih bezgavk;

c) tuberkulozni plevritis;

d) zastrupitev s tuberkulozo;

e) razširjena tuberkuloza.

7. Oblika pljučne tuberkuloze, za katero je značilna prisotnost dvostranskih žariščnih sprememb v pljučnem tkivu:

a) žariščna tuberkuloza;

b) razširjena tuberkuloza;

c) infiltrativna tuberkuloza;

d) fibrozno-kavernozna tuberkuloza;

e) tuberkulozni plevritis.

8. Fino žariščni diseminirani generalizirani proces se imenuje:

a) alveolarni;

b) bronholobularni;

c) miliarni;

d) acinar;

d) kazeozni.

9. Najbolj tipična geneza razvoja miliarne pljučne tuberkuloze:

a) limfogeno;

b) hematogeno;

c) bronhogeni;

d) stik;

e) aerogeno.

10. Razvoj diseminirane pljučne tuberkuloze je najpogosteje povezan s poškodbo:

a) grlo;

b) jetra;

c) srčna mišica;

d) vranica; d)

Glede na klinični potek miliarne tuberkuloze ločimo naslednje oblike:

a) subakutni in kronični;

b) kavernozni, tumorski in cirozni;

c) difuzno in lokalno;

d) pljučni, tifusni in meningealni;

e) žariščno in infiltrativno.

12. Najvišjo stopnjo umrljivosti pri diseminirani pljučni tuberkulozi opazimo pri:

a) tifusna različica poteka;

b) meningealna varianta tečaja;

c) pljučna različica tečaja;

d) subakutni potek;

d) kronični potek.

13. Diferencialna diagnoza miliarne tuberkuloze se izvaja z:

a) kronična zastrupitev s tuberkulozo;

b) kronični bronhitis;

c) Werlhofova bolezen;

d) tifusna vročica;

d) aspergiloza.

14. Zdravnik splošne medicine lahko posumi, da ima bolnik pljučno tuberkulozo na podlagi:

a) pritožbe bolnikov;

b) podatki objektivnega pregleda pacienta;

c) splošni krvni test;

d) podatki o preiskavah urina;

e) podatki bakterioskopskega pregleda sputuma.

15. Za rentgensko sliko mehko žariščne pljučne tuberkuloze je značilno:

a) prisotnost žarišč povečane intenzivnosti z jasnimi obrisi na ozadju pnevmosklerotičnih sprememb v območju vrha pljuč;

e) prisotnost žariščne sence srednje intenzivnosti s premerom 2,5 cm na ravni 4. rebra.

16. Za rentgensko sliko fibrozne fokalne pljučne tuberkuloze je značilno:

a) prisotnost žarišč povečane intenzivnosti z jasnimi obrisi na ozadju pnevmosklerotičnih sprememb v območju vrha pljuč;

b) prisotnost žarišč nizke intenzivnosti z nejasnimi, zamegljenimi obrisi in nagnjenostjo k združitvi v območju vrha pljuč;

c) prisotnost žariščnih senc heterogene strukture, ki segajo od vrha do 3. rebra;

d) prisotnost žarišč šibke in srednje intenzivnosti v vseh pljučnih poljih;

e) prisotnost žariščne sence srednje intenzivnosti s premerom 2,5 cm.

17. Najpogostejši izid mehko žariščne oblike pljučne tuberkuloze z ugodnim povratnim razvojem:

a) prehod v kavernozno obliko pljučne tuberkuloze;

b) prehod na pljučno tuberkulozo;

c) preobrazba v cirotično pljučno tuberkulozo;

d) transformacija v fibrozno žariščno pljučno tuberkulozo;

e) prehod na diseminirano pljučno tuberkulozo.

18. Najverjetnejši izid žariščne pljučne tuberkuloze s progresivnim potekom je prehod na:

a) fibrozno-kavernozna pljučna tuberkuloza;

b) cirotična pljučna tuberkuloza;

c) tuberkuloza;

d) kavernozna oblika pljučne tuberkuloze;

e) infiltrativna pljučna tuberkuloza.

19. Za rentgensko sliko oblaka podobnega infiltrata je značilna prisotnost:

d) zatemnitev sredine oz. povečana intenzivnost, ki zaseda celoten reženj pljuč, medtem ko je spodnja kontura jasna, vzdolž interlobarne razpoke;

e) veliko število kazeoznih žarišč konfluentne narave, na ozadju katerih se določijo številne votline in razpad.

20. Za rentgensko sliko pljučne tuberkuloze tipa lobita je značilna prisotnost:

b) heterogena zatemnitev, srednje ali šibke intenzivnosti brez jasnih meja, omejena ali razširjena s težnjo po destruktivnih spremembah;

c) senca srednje intenzivnosti, ki se nahaja na dnu, na poudarjeni interlobarni pleuri in ima nejasno superomedialno konturo v obliki trikotnika;

d) zatemnitev srednje ali povečane intenzivnosti, ki zaseda celoten reženj pljuč, medtem ko je spodnja kontura jasna, vzdolž interlobarne razpoke;

e) veliko število žarišč visoke intenzivnosti sotočne narave, na ozadju katerih so identificirane številne votline.

21. Za rentgensko sliko okroglega infiltrata je značilna prisotnost:

a) sence okrogle oblike z jasnimi mejami, šibke ali srednje intenzivnosti, dokaj enakomerne;

b) heterogena zatemnitev, srednje ali šibke intenzivnosti brez jasnih meja, omejena ali razširjena s težnjo po destruktivnih spremembah;

c) senca srednje intenzivnosti, ki se nahaja s svojo bazo na poudarjeni interlobarni pleuri in ima nejasno konturo v obliki trikotnika;

d) zatemnitev srednje ali povečane intenzivnosti, ki zavzema celotno pljučo, medtem ko je spodnja kontura jasna vzdolž interlobarne razpoke;

22. Za rentgensko sliko infiltrativne tuberkuloze tipa periscissuritis je značilna prisotnost:

b) sence okrogle oblike z jasnimi mejami, šibke ali srednje intenzivnosti, dokaj enakomerne;

c) senca srednje intenzivnosti, ki se nahaja s svojo bazo na poudarjeni interlobarni pleuri in ima nejasno superomedialno konturo v obliki trikotnika;

23. Za rentgensko sliko bronholobularne infiltrativne tuberkuloze je značilna prisotnost:

a) senca srednje intenzivnosti, ki se nahaja na dnu subpleuralno in se konvergira v stožec proti korenu pljuč, ki zaseda en segment;

b) sence okrogle oblike z jasnimi mejami, šibke ali srednje intenzivnosti, dokaj enakomerne;

c) senca srednje intenzivnosti, ki se nahaja s svojo bazo na poudarjeni interlobarni pleuri in ima nejasno superomedialno konturo;

d) zatemnitev srednje ali povečane intenzivnosti, ki zaseda celoten reženj pljuč, medtem ko je spodnja kontura jasna vzdolž interlobarne razpoke;

e) veliko število žarišč visoke intenzivnosti sotočne narave, na ozadju katerih so identificirane številne votline.

24. Infiltrat s patomorfološkega vidika je:

a) območje uničenja pljuč;

b) žarišče kazeoze z območjem epiteloidnih Pirogov-Langhansovih celic in perifokalnega vnetja okoli;

c) ireverzibilna fibrotizacija pljučnega parenhima;

d) kopičenje tekočine v interlobarni plevralni votlini;

e) multipla žariščna kazeozna nekroza pljuč.

25. Za rentgensko sliko kazeozne pljučnice je značilna prisotnost:

a) sence okrogle oblike z jasnimi mejami, šibke ali srednje intenzivnosti, dokaj enakomerne;

b) heterogena zatemnitev, srednje ali šibke intenzivnosti brez jasnih meja, omejena ali razširjena s težnjo po destruktivnih spremembah;

c) senca srednje intenzivnosti, ki se nahaja s svojo bazo na poudarjeni interlobarni pleuri in ima nejasno superomedialno konturo v obliki trikotnika;

d) zatemnitev, ki zaseda celoten reženj pljuč;

e) veliko število žarišč visoke intenzivnosti konfluentne narave, na ozadju katerih se določi več razpadnih votlin.

26. Negativna reakcija na tuberkulin pri bolnikih s kazeozno pljučnico je:

a) znak dobrega prenašanja zdravil;

b) dober prognostični znak;

c) slab prognostični znak;

d) podlago za spremembo diagnoze;

e) dokaz o odsotnosti BCG v otroštvu.

27. Bolezen s hudo zastrupitvijo in visoko temperaturo z negativno Mantouxovo reakcijo z 2 TE PPD-L je značilna za:

a) primarni kompleks tuberkuloze;

b) kazeozna pljučnica;

c) akutna diseminirana tuberkuloza;

d) fibrinozni plevritis;

e) fibrozno-kavernozna tuberkuloza.

28. Kazeozno pljučnico je treba razlikovati od:

a) lobarna pljučnica;

b) infiltrativna pljučna tuberkuloza;

c) eksudativni plevritis;

d) primarni tuberkulozni kompleks;

e) tuberkulozni bronhoadenitis.

29. Nastanek tuberkulomov najpogosteje opazimo pri osebah z:

a) velika verjetnost okužbe s HIV;

b) visoka naravna odpornost telesa;

c) nizka odpornost in pomanjkanje imunosti;

d) neustrezno predpisovanje glukokortikoidov;

e) dolgotrajna uporaba citostatikov.

30. Glavne metode za odkrivanje tuberkuloma vključujejo:

a) zbiranje anamneznih podatkov;

b) podatke kliničnega objektivnega pregleda pacienta;

c) podatki iz laboratorijskih raziskovalnih metod;

d) rezultati fluorografskega pregleda;

e) rezultati traheobronhoskopskega pregleda.

31. Naslednje lahko pomaga preprečiti kirurški poseg pri zdravljenju tuberkuloma:

a) glukokortikoidi;

b) gama globulini;

c) interferon;

d) lidaza, tuberkulin, pirogenal;

e) timolin, dekaris.

32. Največja stabilnost in asimptomatski potek je drugačen:

a) infiltrativna pljučna tuberkuloza;

b) fibrozno-kavernozna pljučna tuberkuloza;

c) razširjena pljučna tuberkuloza;

d) tuberkuloza;

e) eksudativni plevritis.

33. ena Metode zdravljenja tuberkuloze vključujejo:

a) uporaba umetnega pnevmotoraksa;

b) drenaža plevralne votline;

c) način omejevanja koncentracij zdravil;

d) aplikacija umetnega pnevmoperitoneja;

e) resekcija pljuč.

34. Oblika pljučne tuberkuloze, za katero je značilna prisotnost izolirane tvorbe votline:

a) razširjena pljučna tuberkuloza v fazi razpada;

b) infiltrativna pljučna tuberkuloza v fazi razpada;

c) kavernozna pljučna tuberkuloza;

d) žariščna pljučna tuberkuloza v fazi razpada;

e) fibrozno-kavernozna pljučna tuberkuloza.

35. Na rentgenskem slikanju kavernozna tuberkuloza izgleda:

a) žariščna senca;

b) skupine lezij;

c) popolna zatemnitev;

d) linearna senca;

e) obročasta senca.

36. Za kavernozno pljučno tuberkulozo so značilni radiografski znaki v obliki zaprte obročaste sence na ozadju:

a) nespremenjeno pljučno tkivo z odtočno potjo limfangitisa proti korenu pljuč;

b) izrazite vnetne spremembe v pljučnem tkivu;

c) veliko število žarišč drenažne narave;

d) izrazite fibrozne spremembe v pljučnem tkivu;

e) masivne plevralne adhezije.

37. Hitro povečanje volumna votline je posledica:

a) napredovanje tuberkuloze;

b) kršitev drenažne funkcije bronhusa;

c) motnje krvnega obtoka v okoliškem pljučnem tkivu;

d) nastanek bronhoplevralne fistule;

e) tanjšanje stene kaviteta.

38. Kavernozna tuberkuloza se lahko oblikuje iz:

a) primarni tuberkulozni kompleks z razpadom;

b) progresivni tuberkulom;

c) infiltrativna pljučna tuberkuloza z razpadom;

d) razširjena pljučna tuberkuloza z razpadom;

e) vse zgoraj navedene oblike.

39. Učinkovitost zdravljenja bolnikov s kavernozno pljučno tuberkulozo je mogoče povečati:

a) predpisovanje tečaja hormonske terapije;

b) uporaba ultrazvočne terapije;

c) imenovanje lidaze ali pirogenala;

d) nalaganje pnevmotoraksa ali pnevmoperitoneja;

e) predpisovanje antibiotikov širokega spektra.

40. Za fibrozno-kavernozno pljučno tuberkulozo so značilni radiografski znaki v obliki:

a) prisotnost votline s stenami povečane intenzivnosti;

b) žarišča bronhogene diseminacije;

c) zmanjšanje volumna pljuč na strani patološkega procesa s premikom mediastinalnih organov proti leziji;

d) deformacije kostnega skeleta v obliki poševnih reber in zmanjšanje medrebrnih prostorov na prizadeti strani, širjenje medrebrnih prostorov v spodnjih delih;

d) vse našteto.

41. Za klinični potek fibrozno-kavernozne pljučne tuberkuloze je najpogosteje značilno:

a) valovit progresivni potek;

b) pogoste spontane remisije;

c) dolgoročno stabilno stanje bolnika;

d) stalno izboljšanje bolnikovega stanja;

e) dolgotrajni asimptomatski potek.

42. Fibrozno-kavernozno pljučno tuberkulozo je treba najpogosteje razlikovati od:

a) lobarna pljučnica;

b) razpadajoči pljučni rak;

c) tuberkuloza intratorakalnih bezgavk;

d) sarkoidoza;

e) kronični bronhitis.

43. Med umrl zaradi pljučne tuberkuloze Najpogostejše oblike so:

a) žariščno;

b) razpršeno;

c) fibrozno-kavernozni;

d) kavernozen;

d) infiltrativno.

Zdravniki se soočajo s težavo pri prepoznavanju tuberkuloze (poraba, Kochov bacil) pri HIV-pozitivnih bolnikih: zaradi oslabljene imunosti in sprememb v patogenezi bolezni postanejo standardne diagnostične metode (fluorografija in tuberkulinski testi) neinformativne. Za potek bolezni je značilna resnost, malignost, nagnjenost k zapletom in generalizacija procesa - najprej prizadene na primer pljuča. Tuberkuloza se postopoma širi na druge organe in sisteme.

Kombinacija dveh diagnoz – tuberkuloze in HIV – je precej pogosta. V sodobni medicinski literaturi jih imenujejo celo spremljevalne okužbe, kar je posledica številnih dejavnikov:

• podobna populacija za vsako bolezen: odvisniki od drog, zaporniki, ljudje z nizko družbeno odgovornostjo;
• visoka stopnja okužbe prebivalstva s Kochovim bacilom, ki lahko leta latentno obstaja v človeškem telesu in nikoli ne povzroči bolezni, če obstaja močna imunost; ker je pri HIV imunski sistem zmanjšan in se ne more boriti proti okužbam, se mikobakterije začnejo aktivno razmnoževati, kar vodi v razvoj tuberkuloze;
• odvisnost HIV in tuberkuloze od istih celic - HIV prizadene predvsem T-limfocite, ki so tudi primarno odgovorni za celični odziv ob okužbi z mikobakterijami.

Statistični podatki o kombinaciji dveh bolezni niso pomirjujoči:

• verjetnost okužbe s tuberkulozo pri bolniku s HIV je več desetkrat večja kot pri zdravi osebi;
• uživanje je na prvem mestu glede umrljivosti zaradi sekundarnih okužb z virusom HIV;
• do polovica bolnikov z aidsom ima odprto tuberkulozo.

Kako dolgo bo človek živel, če mu bodo diagnosticirali uživanje in HIV, je neposredno odvisno od njegovega življenjskega sloga. Če sledite navodilom zdravnikov, jemljete vsa potrebna zdravila, opustite slabe navade (predvsem to velja za odvisnike od drog), potem je mogoče doseči stabilizacijo stanja in živeti z dvema diagnozama 15-20 let. Če pa ignorirate zdravljenje in zavrnete pravilno vedenje, se pričakovana življenjska doba skrajša na 1 leto.

Okužba s HIV in tuberkuloza skupaj

Generalizacija žarišč tuberkuloze pri HIV je odvisna od stopnje imunske pomanjkljivosti in ravni limfocitov CD4:

• visoka raven (več kot 500 celic na 1 μl) - značilna klinična slika tuberkuloze s pretežno poškodbo prsnega koša;
• povprečna raven (350-500 celic na 1 μl) - poleg hudih pljučnih oblik s plevritisom - limfogena generalizacija tuberkuloze s poškodbo intratorakalnih, perifernih, trebušnih in retroperitonealnih bezgavk;
• nizka raven (manj kot 350 celic na 1 μl) - atipične oblike tuberkuloze, hematogena generalizacija procesa s poškodbami kosti, sklepov, prebavil, kože, možganov, srca; najhujša stopnja je tuberkulozna sepsa.

Tuberkuloza, povezana s HIV, se lahko pojavi v dveh oblikah:

• latentna (ali skrita) - klinična slika ni jasno izražena, vendar je telo v procesu širjenja mikobakterij in poškodbe limfnega tkiva in drugih organov;
• aktivno - izrazite manifestacije bolezni, odvisno od generalizacije procesa.

Tuberkuloza s HIV dodatno poslabša imunsko pomanjkljivost, kar prispeva k dodajanju oportunističnih okužb, ki jih povzročajo oportunistični virusi ali bakterije, ki zdravemu človeku niso nevarne: Pneumocystis pneumonia, glivične okužbe trebušnih organov, bakterijski ali glivični meningitis. Kombinacija takšnih diagnoz je praktično neozdravljiva in največkrat vodi v smrt.

Vrste kombinacij tuberkuloze in HIV

Obstajajo tri možnosti za razvoj uživanja med okužbo s HIV:

• bolnik je zbolel za tuberkulozo, že ima HIV pozitiven status;
• bolnik je sprva trpel zaradi uživanja, nato pa se je okužil s HIV;
• bolnik je bil hkrati okužen s HIV in Kochovim bacilom.

Tretja možnost je najhujša v kliničnem smislu in izidu bolezni, najpogosteje opažena pri osebah z odvisnostjo od alkohola ali drog.

Simptomi, ki kažejo na dve bolezni

Tuberkuloza s HIV je težja, hujša je imunska pomanjkljivost. Vendar pa obstajajo znaki, ki se pojavijo ne glede na obliko, stopnjo in sočasne bolezni:

• zastrupitev telesa - povišana telesna temperatura, nočno potenje, šibkost, utrujenost, izguba telesne teže za več kot 15%, izčrpanost. To stanje lahko traja od nekaj tednov do šest mesecev;
• bronhopulmonalne manifestacije (z generalizacijo procesa v organih prsnega koša) - kašelj (suh ali z izpljunkom), težko dihanje, hemoptiza;
• povečane bezgavke (cervikalne, supraklavikularne, dimeljske); Pri palpaciji so vozlišča gosta, boleča, brez premika. Ko bolezen napreduje, lahko na bezgavkah in sosednjih tkivih nastanejo fistule in razjede;
• znižanje ravni hemoglobina manj kot 100 g / l;
• prebavne motnje: slabost, bruhanje, zaprtje ali driska, izguba apetita;
• bolečine v kosteh in sklepih.

Ta klinična slika se lahko pojavi tudi pri drugih boleznih, če pa je bolnik HIV pozitiven, potem lahko prisotnost vsaj enega od naštetih znakov kaže na uživanje. V tem primeru je za potrditev diagnoze potrebno izvesti vrsto diagnostičnih ukrepov:

• standardni postopki:

1. pregled pri ftiziatru,
2. splošne klinične preiskave krvi in ​​urina,
3. Rentgen prsnega koša v dveh projekcijah,
4. bakteriološki pregled sputuma,
5. ocena kožne reakcije na tuberkulinski test;

• posebni postopki:

1. encimski imunski test krvi, PCR ali analiza krvne plazme na prisotnost mikobakterij,
2. bronhoskopija z biopsijo, če je potrebno,
3. Ultrazvok trebušnih organov,
4. MRI notranjih organov, sklepov, hrbtenice ali možganov,
5. MSCT prsnih organov,
6. biopsija bezgavk, kostnega mozga, vranice.

Nevarnost kombinacije tuberkuloze in HIV

Nevarnost je v zapletenosti diagnoze, netipični klinični sliki, bliskovitem poteku in resnosti zapletov. Če lahko pri prvotno zdravi osebi prehod iz ene stopnje in oblike tuberkuloze v drugo traja več let, potem se lahko pri bolniku, okuženem s HIV, manifestacija uživanja pojavi takoj v zadnjih neozdravljivih fazah.

Za bolnika je najbolj kritična kombinacija dveh diagnoz – tuberkuloze in aidsa. Običajno pri okužbi s Kochovim bacilom na stopnji aidsa niso prizadeta pljuča, temveč bezgavke, kosti, srce in drugi organi. Takšen kompleks bolezni je skoraj nemogoče ozdraviti, celo vzdrževanje telesne aktivnosti in normalno delovanje bolnika postane težko. Pričakovana življenjska doba se v tem primeru skrajša na nekaj mesecev.

Tuberkuloza in HIV pri otrocih

V kombinaciji sta tuberkuloza in HIV 6-krat bolj verjetno, da povzročita smrt pri otrocih kot pri odraslih. Otroci običajno dobijo HIV v maternici ali med porodom od s HIV okužene matere. Če je mati vodila asocialni način življenja ali je bila odvisnica od drog, obstaja velika verjetnost, da bo imela prezgodnjega otroka s sočasno okužbo (poleg HIV) - virusni hepatitis, toksoplazmoza, glivične bolezni, sifilis. Nezreli imunski sistem novorojenčka se ne more spopasti s takšnim naborom diagnoz, in če na ta seznam dodamo še tuberkulozo, potem otrok praktično nima možnosti preživetja.

Običajno so zdravi novorojenčki cepljeni z BCG 3-5 dni življenja - cepivo proti uživanju, pripravljeno iz oslabljenih mikobakterij. Če pa je otrok rojen od matere, okužene s HIV, takšnega cepljenja ni mogoče dati: stanje imunske pomanjkljivosti bo izzvalo razvoj tuberkuloze tudi pri oslabljenih patogenih.

Značilnosti predpisanega zdravljenja

Običajno se za zdravljenje tuberkuloze pri bolnikih, okuženih s HIV, uporabljajo enaki režimi kot pri bolnikih, ki niso okuženi s HIV. Razlika je v tem, da bolniki s kombiniranimi diagnozami pogosteje in močneje doživljajo stranske učinke zdravil. Sočasne patologije (zlasti kandidiaza prebavil in hepatitis) preprečujejo popolno zdravljenje: zaradi oslabljenega delovanja jeter in ledvic telo slabo absorbira zdravila. Sočasno uživanje številnih toksičnih zdravil bolniki slabo prenašajo, zato se najprej obravnava uživanje (kot hitreje razvijajoča se bolezen kot HIV). Ko se bolnikovo stanje stabilizira ali doseže remisija tuberkuloze, se zdravljenje z virusom HIV nadaljuje.

Visoka umrljivost pri tuberkulozi in virusu HIV običajno ni povezana z neučinkovitostjo protituberkuloznega ali protiretrovirusnega zdravljenja, temveč s hudim potekom vseh sočasnih diagnoz HIV.

Preprečevanje tuberkuloze pri bolnikih, okuženih s HIV, je zelo pomembno. Identificiramo lahko več ključnih področij:

• Najboljši in najučinkovitejši način preprečevanja je pravočasno in kompetentno zdravljenje HIV: z vzdrževanjem limfocitov CD4 na visoki ravni se zmanjša tveganje za okužbo s tuberkulozo, saj se imunski sistem še vedno lahko upre bolezni.
• Izogibajte se stiku s tuberkuloznimi bolniki, kar pomeni spremembo življenjskega sloga - opustitev drog, spremembo družbenega kroga, upoštevanje zdravniških receptov in režima.
• Preventivni pregledi in pregledi.
• Če se pri bolnikih, okuženih s HIV, odkrije neaktivna stopnja bolezni (latentna okužba s Kochovim bacilom), je kemoprofilaksa tuberkuloze obvezna.

Skladnost s preprostimi ukrepi in pravočasno posvetovanje z zdravnikom lahko reši bolnika pred hudimi posledicami tuberkuloze, povezane z virusom HIV, in znatno podaljša dolžino in kakovost življenja.

Tuberkuloza pri bolnikih, okuženih s HIV, je precej pogosta. Ta kombinacija okužb je lahko izjemno nevarna za oslabljeno telo. Uspeh zdravljenja in nadaljnja prognoza sta odvisna od pravilne in pravočasne diagnoze te kombinirane patologije.

HIV in tuberkuloza sta dve bolezni, ki prizadeneta iste celice v telesu. Virus imunske pomanjkljivosti napade T-limfocite, ki so odgovorni za celično imunost. Vendar zagotavljajo zaščito pred mikobakterijami in to pojasnjuje, zakaj se tuberkuloza tako zlahka razvije pri virusu HIV.

Ko se raven celic T zmanjša, se poveča verjetnost sočasne okužbe. Trenutno se tuberkuloza po različnih virih pojavi pri 50–55% ljudi, okuženih s HIV. Pojavnost je odvisna od imunskega stanja bolnika.

Poleg tega se poškodbe zaradi mikobakterij štejejo za glavni vzrok smrti pri imunsko oslabelih bolnikih.

Če upoštevamo strukturo umrljivosti zaradi sekundarnih bolezni, povezanih z virusom HIV, je tuberkuloza nizko na prvem mestu.

Mehanizem patološkega procesa

Ko povzročitelj tuberkuloze vstopi v telo, ga slednji poskuša uničiti. Proces uničenja tuje celice imenujemo fagocitoza. Zagotavljajo ga celice imunskega sistema - T-limfociti. Njihova vloga pri imunosti proti tuberkulozi je ključna.

Pri okužbi z virusom HIV celice T ne morejo proizvesti potrebne količine posebnih protiteles, interferona in drugih snovi, zato se sposobnost telesa za odpornost proti mikobakterijam zmanjša, možnost zbolevanja pa se poveča.

Poleg tega virus imunske pomanjkljivosti zavira delovanje drugih branilcev - makrofagov, polinuklearnih celic, monocitov - in moti njihovo gibanje v pljučno območje. So namreč najljubše mesto lokalizacije mikobakterij.

Budnost

Glede na pogosto kombinacijo tuberkuloze in okužbe s HIV mora biti previdnost glede te kombinacije nujno prisotna v praksi terapevta, specialista za nalezljive bolezni, ftiziatra in imunologa. Pri diagnostičnem iskanju je treba upoštevati možnost poškodbe telesa z mikobakterijami. In čeprav se pri osebah z imunskimi okvarami pojavljajo tudi druge patologije, je treba skrbno opraviti pregled, da ne bi zamudili tuberkuloze, saj to bistveno poslabša prognozo za bolnikovo zdravje in življenje.

Pomembno je vedeti, da lahko mikobakterije okužijo telo bolnika, okuženega s HIV, ne glede na to, v kateri fazi bolezni je. Tudi starost bolnika ni pomembna. Tudi otroci z virusom HIV se lahko zlahka okužijo s tuberkulozo.

Vendar pa se resnost patologije in klinične manifestacije spreminjajo z zmanjšanjem imunosti. Torej, ko se število posebnih celic (CD4 + limfociti) zmanjša, potek tuberkuloze postane netipičen.

Število limfocitov CD4+ > 500

Tuberkuloza pri okužbi s HIV z visoko vsebnostjo limfocitov CD4+ (500 na μl in več) poteka s tipično klinično sliko.

Hkrati so zanj značilne naslednje lastnosti:

1. Tuberkuloza je običajno pljučna. Ekstrapulmonalne oblike, pa tudi generaliziran proces, so redki.
2. Intratorakalne bezgavke praktično niso vključene v patološki proces. Če pa primerjamo poškodbe bezgavk pri zdravih osebah in bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, je ta patologija pogostejša pri slednjih.
3. Določen proces je običajno omejen le na določene segmente. Najpogosteje so prizadeti prvi, drugi, šesti in deseti.
4. Bolezen se razvija postopoma, z značilnimi simptomi. Resnost stanja ustreza obsegu tuberkuloznih lezij.

Na tej stopnji se bolezen pogosto odkrije med letnim fluorografskim pregledom.

Raven limfocitov CD4+ 350–500

Z napredovanjem imunske pomanjkljivosti se raven CD4+ limfocitov zmanjša. Ko je njihova vsebnost v območju 350–500 celic na μl, se potek tuberkuloze spremeni. Patologija še vedno ohranja značilne simptome in potek, vendar se proces širi.

Za to stopnjo okužbe s HIV je značilna vpletenost seroznih membran v specifičen infekcijski proces. Pri takšnih bolnikih se poleg običajne pljučne oblike pogosto razvije tuberkulozni plevritis, kar resno poslabša potek bolezni.

Raven limfocitov CD4+<350

Ko raven limfocitov CD4+ pade pod 350 celic na mikroliter, postane potek tuberkuloze netipičen.

Za to obliko bolezni je značilno:

• Huda vročina (do 39 ° in več).
• Progresivna izguba telesne teže.
• Nočno potenje.
• Huda šibkost.
• Kašelj morda ni hud, skoraj vedno suh, brez izpljunka.
• Hemoptiza je neznačilna.

S to stopnjo imunosti je napoved bolezni neugodna.

Stadij aidsa

Veliko bolnikov zanima vprašanje, kako se manifestira kombinacija aidsa in tuberkuloze. Na žalost v tej situaciji običajno ni mogoče upati na ugoden izid.

AIDS je terminalna stopnja bolezni, pri kateri ima protiretrovirusno zdravljenje majhen učinek. Pojavi se, ko se raven limfocitov CD4+ zniža na manj kot 200 celic na μl.

Kako dolgo živijo bolniki s sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti? V zvezi s tem noben zdravnik ne bo dal dokončnih napovedi, vendar po številnih opazovanjih brez terapije pričakovana življenjska doba ni daljša od treh let.

Toda pogosteje kot ne, bolniki živijo le 1-2 leti. Če se doda še tuberkuloza, je prognoza veliko slabša.

Diagnostika

• Zvišana telesna temperatura nizke stopnje ali vročina.
• Kašelj - suh ali moker.
• Izguba teže.
• Nočno potenje.

Ti znaki se pojavljajo tudi pri drugih boleznih, vendar morajo zdravnika najprej opozoriti na okužbo z mikobakterijami.

Pri ljudeh z okužbo s HIV se ti nespecifični simptomi obravnavajo kot presejalni simptomi. Če ima bolnik vsaj eno manifestacijo, se mu priporoča podroben pregled in po potrebi ustrezno zdravljenje.

Prej ko je diagnosticirana ta kategorija bolnikov, večje so možnosti za preživetje.

Vendar ima diagnoza tuberkuloze pri ljudeh, okuženih s HIV, svoje značilnosti.

Diagnostične značilnosti

Okužba s HIV in sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti vplivata na potek bolezni. Zato je pri diagnozi pljučnih lezij treba upoštevati te značilnosti. Med njimi so najpomembnejši:

• Vse spremembe v pljučih na stopnji aidsa je treba obravnavati kot možno tuberkulozo zaradi atipičnega poteka bolezni.
• V odsotnosti potrditve se ne uporabljajo antibakterijska zdravila s protituberkuloznim delovanjem (rifampicin, kanamicin, streptomicin). So precej strupeni in lahko povzročijo tudi razvoj odpornosti mikobakterij.
• Poskusno zdravljenje nepotrjenih tuberkuloznih sprememb v pljučih izvajamo samo z nespecifičnimi zdravili.
• Če obstaja sum na okužbo z mikobakterijami, je treba izpljunek mikroskopsko pregledati z metodo Ziehl-Neelsen, poleg tega pa ga posejemo na posebne hranilne medije.
• Uporabljajo se možnosti hitre diagnostike (PCR ali BACTEC).

Od instrumentalnih preiskav se najpogosteje uporabljajo naslednje metode:

• Radiografija.
• Pregled z računalniško tomografijo.
• Bronhoskopija.
• Biopsija pljuč - transtorakalna ali transbronhialna.
• Plevralna biopsija.

Diagnoza na podlagi števila limfocitov CD4+< 350

Običajno je prvi test za bolnika s HIV in sumom na pljučno tuberkulozo radiografija. V situaciji, ko se število limfocitov CD4+ znatno zmanjša, se spremeni tudi rentgenska slika.

Bolniki bodo določeni:

• Vsi deli pljuč so enako prizadeti.
• Prevladujoča vpletenost intratorakalnih bezgavk v proces.
• Specifični plevritis in perikarditis.
• Razširjene oblike bolezni.
• Manj pogosto odkrivanje destruktivnih oblik nalezljivega procesa.
• Hitro napredovanje bolezni glede na radiografijo.

Neskladje med kliničnimi manifestacijami in radiološkimi spremembami.

Nasprotno, na stopnji aidsa se bodo zaradi obsežne kolonizacije pljuč z mikobakterijami zelo pogosto pojavile destruktivne oblike. Vendar pa s hudo imunsko pomanjkljivostjo zaradi pomanjkanja telesne odpornosti na rentgenskem slikanju morda sploh ni sprememb.

Tuberkuloza in HIV pri otrocih

Trenutno je veliko otrok okuženih z virusom HIV in njihovo število iz dneva v dan narašča. V mladosti je kombinacija dveh okužb hujša kot pri odraslih. Nemogoče je napovedati, kako resne bodo posledice. Vendar pa zaradi te kombinacije dojenčki umirajo šestkrat pogosteje. Zato je treba pri vseh mladih bolnikih s HIV izključiti tuberkulozo. Vendar pa velja tudi nasprotna trditev.

Presejanje tuberkuloze pri otrocih, okuženih s HIV, poteka na enak način kot pri zdravih otrocih. Pri zbiranju anamneze se preverijo stiki s tuberkuloznimi bolniki in opravi temeljit klinični pregled. Obvezen je letni Mantoux test (ali alternativna diagnostična metoda) in rentgensko slikanje prsnega koša. Prepoznavanje tuberkuloze pri otrocih v zgodnji fazi lahko izboljša učinkovitost zdravljenja in poveča možnosti preživetja.

Zunajpljučna tuberkuloza

Če se pri ljudeh z normalno imunostjo zunajpljučna tuberkuloza pojavi v 10–20% primerov, potem lahko s sočasno okužbo s HIV delež te oblike doseže 70%.

Vendar pa je včasih po statističnih podatkih delež ekstrapulmonalne lokalizacije patološkega žarišča bistveno manjši. Vendar je to bolj verjetno posledica nezadostne stopnje diagnoze kot nizke incidence.

Pri ljudeh z imunskimi okvarami mikobakterije najpogosteje prizadenejo naslednje organe in sisteme:

• Genitourinarni.
• Sklepi, kosti, hrbtenica.
• Centralni živčni sistem.
• Bezgavke različnih lokacij - periferne in intratorakalne, včasih mezenterične.

Najpogosteje pa ekstrapulmonalna tuberkuloza prizadene poprsnico z razvojem specifičnega plevritisa.

Potek ekstrapulmonalne oblike

Za potek tuberkuloze (ekstrapulmonalna oblika) med okužbo s HIV sta najbolj značilna dva glavna sindroma - zastrupitev in lokalne spremembe.

Za prvo je značilna vročina in znojenje, izguba teže in šibkost.

Lokalne spremembe določa organ, ki ga prizadenejo mikobakterije. Na primer, pri trebušni tuberkulozi, ki prizadene mezenterične bezgavke, peritonej in črevesje, bo prva pritožba bolnikov bolečina v predelu trebuha.

Lahko je kronična, topa ali ostra, krčevita. Pogosto tuberkulozni mesadenitis simulira klinično sliko akutnega trebuha. Prav tako bodo bolniki opazili motnje apetita, do njegove odsotnosti in prebavne motnje.

Diagnozo ekstrapulmonalne oblike poleg običajnih metod dopolnjujejo naslednje študije:

• Računalniška tomografija trebušne votline in prsnega koša. Kontrast se uporablja za podrobnejše tvorbe na teh območjih.
• Slikanje z magnetno resonanco. Najpogosteje je predpisano za sum tuberkuloze centralnega živčnega sistema.
• Ultrazvočni pregled bezgavk.

Poleg tega se endoskopske diagnostične metode pogosto uporabljajo za ekstrapulmonalne oblike:

• histeroskopija;
• artroskopija;
• laparoskopija;
• cistoskopija;
• bronhoskopija;
• kolonoskopija.

Preprečevanje

Preprečevanje tuberkuloze pri okužbi s HIV je velikega praktičnega pomena. Najprej, če ste imunsko pomanjkljivi, se morate izogibati stiku z ljudmi, ki imajo potrjeno diagnozo tuberkuloze, saj je verjetnost okužbe pri njih prevelika. Toda na žalost je to bolezen mogoče najti kjer koli in pri kateri koli osebi.

Visoka raven CD4+ limfocitov je bolj sposobna zaščititi pred mikobakterijami, zato sta protiretrovirusna terapija in vzdrževanje imunosti na ustrezni ravni najboljša preventiva.

Vključuje tudi pravočasen pregled bolnikov, tudi če nimajo znakov bolezni. Konec koncev, prej ko se odkrije tuberkuloza, prej se bo začelo zdravljenje.

Včasih ni odkrita aktivna oblika bolezni, ampak okužba s tuberkulozo. In zdravniki predpisujejo kemoprofilakso, da preprečijo širjenje procesa. Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo je obvezno.

Zdravljenje

Kombinacijo zdravljenja proti tuberkulozi in protiretrovirusnega zdravljenja lahko bolniki težko prenašajo, saj gre za hkratno dajanje velikega števila precej strupenih zdravil. Zato je zdravljenje tuberkuloze kot hitreje napredujoče bolezni prednostna naloga.

Če je mogoče, protiretrovirusno zdravljenje odložimo za nekaj časa. Vendar znatno zmanjša umrljivost pri bolnikih z osnovnimi okužbami. In če obstajajo resne indikacije, sta obe vrsti zdravljenja predpisani hkrati, ne glede na stranske učinke. Vendar je treba pri izbiri kombinacije zdravil upoštevati njihovo verjetnost.

Terapija proti tuberkulozi je razdeljena na dve stopnji. Prvi se imenuje intenziven in traja 2 meseca, nato se preveri njegova učinkovitost. Če so rezultati dobri, bolnik preide na vzdrževalno zdravljenje, ki traja še 4 mesece. Če je potrebno, se potek zdravljenja podaljša.

Zelo pomembno je spremljanje jemanja zdravil proti tuberkulozi pri bolnikih. Brez tega pogosto trpi kakovost zdravljenja.

Okužba s HIV in tuberkuloza sta izjemno nevarna kombinacija. Vendar pa lahko bolniki s pravilnim zdravljenjem ohranijo normalno pričakovano življenjsko dobo in dostojno kakovost življenja.

Kombinacija HIV/aidsa in okužbe s tuberkulozo je opredeljena kot "sočasna okužba" - to je aktivna pljučna ali zunajpljučna tuberkuloza, ki se razvije pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo.

Diagnosticira se v naslednjih primerih:

• tuberkuloza pri bolniku z okužbo s HIV;
• odkrivanje okužbe s HIV pri bolniku s tuberkulozo;
• odkrivanje obeh bolezni hkrati pri bolniku med preventivnim ali diagnostičnim pregledom.

Vsak zdravnik ve: HIV in tuberkuloza sta hudi komorbidni patologiji, ki zahtevata pravočasno odkrivanje in celovito zdravljenje. Ena bolezen poslabša potek in prognozo druge.

Širjenje okužbe z virusom HIV povzroči povečanje incidence tuberkuloze. Okužba s tuberkulozo pa je glavni vzrok smrti pri bolnikih z aidsom. Fotografije in videoposnetki v tem članku vam bodo pomagali razumeti, kako pereč je ta problem in kako se z njim spopasti.

Virus imunske pomanjkljivosti poveča verjetnost aktivacije latentnega procesa tuberkuloze. Tveganje za tuberkulozo pri bolnikih brez imunske pomanjkljivosti je 5-10 % v življenju, medtem ko je pri HIV pozitivnih osebah približno 10 % na leto.

Ponovitev tuberkuloze in razvoj njenih primarnih oblik se pogosteje pojavi pri ljudeh, okuženih s HIV. Takšni bolniki so bolj dovzetni za ponovno okužbo s tuberkulozo, zlasti v zaprtih skupinah in zavodih za prestajanje kazni zapora.

V ozadju oslabljene imunosti pod vplivom virusa imunske pomanjkljivosti se ljudje začnejo aktivno deliti v tkivih bezgavk z razvojem tuberkuloznih granulomov in kazeozne nekroze. Zato so v proces vključene bezgavke, mikobakterija pa se širi po telesu po limfogeni poti.

Tuberkuloza pri okužbi s HIV ima izrazit tropizem za limfno tkivo in progresiven potek.

Razvoj tuberkuloznega procesa pri bolnikih, okuženih s HIV, poveča imunsko supresijo, kar prispeva k napredovanju drugih oportunističnih okužb (kandidozni ezofagitis, kriptokokni meningitis, pljučnica Pneumocystis), ki lahko povzročijo smrt. Zato ima tuberkuloza neposreden vpliv na umrljivost ljudi z imunsko pomanjkljivostjo.

Vpliv tuberkuloze na potek okužbe s HIV

K nastanku oportunističnih okužb prispeva tudi razvoj tuberkuloze pri bolnikih z aidsom.

Zaradi napredovanja imunske pomanjkljivosti in kadar je raven celic CD4 (celice T pomočnice) nižja od 50-80/mm3, se zmanjša sposobnost imunskega sistema, da prepreči ponovitev tuberkuloze in njeno širjenje. Pljučna lokalizacija okužbe s tuberkulozo je glavna oblika pri odraslih, njene manifestacije so odvisne od stopnje imunske pomanjkljivosti.

Klinična slika tuberkuloze v zgodnji fazi okužbe s HIV se ne razlikuje od manifestacij pri bolnikih brez imunske pomanjkljivosti. V zgodnji fazi okužbe s HIV (pri številu celic CD4 ≥ 350/mm3) se pojavlja predvsem TBC z bakterijskim izločanjem in značilnimi spremembami v pljučnem tkivu, vidnimi na rentgenskih slikah.

V pozni fazi (raven celic CD4 ≤ 200/mm3) prevladuje tuberkuloza brez bakterijskega izločanja. V primeru imunske pomanjkljivosti v terminalni fazi se poveča število ekstrapulmonalnih oblik, vključno z.

Klinični potek sočasne okužbe

Klinične značilnosti tuberkuloznega procesa pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo

Posebno pozornost je treba nameniti bolnikom:

• z respiratornimi simptomi in simptomi zastrupitve, ki trajajo ≥ 2 tedna;
• stik s sredstvi, ki sproščajo bakterije v vsakdanjem življenju;
• s prisotnostjo dodatnih dejavnikov tveganja (injicirajoči odvisniki od drog; odvisniki od alkohola; bivanje v zavodih za prestajanje kazni zapora).

Kompleksi simptomov, katerih prisotnost zahteva pregled za tuberkulozo:

Pri ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo je treba pljučno tuberkulozo razlikovati od drugih bolezni dihal, saj lahko številne bolezni spremljajo podobne klinične manifestacije in rentgenske spremembe. V zgodnjih fazah okužbe s HIV je lažje diagnosticirati tuberkulozo: v tem obdobju je mogoče zaznati izločanje bakterij; pozneje se pojavi pljučna tuberkuloza brez bakterijskega izločanja in njene zunajpljučne oblike (tudi miliarne), ki jih je težje odkriti.

Značilnosti poteka tuberkuloznega procesa na različnih stopnjah okužbe s HIV

Pozen razvoj pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo je povezan z netipičnim potekom in kliničnimi značilnostmi.

Potek tuberkuloze v zgodnjih fazah okužbe s HIV je podoben klinični sliki pri ljudeh brez imunske pomanjkljivosti. V kasnejših fazah, pri 50-60% bolnikov, ima tuberkuloza ekstrapulmonalno lokalizacijo (tuberkuloza kosti, genitourinarnega sistema, kože) in se pojavi pogosteje, če je število celic T-pomočnic ≤ 200 celic / mm3. Septične oblike se razvijejo, ko je raven celic CD4 ≤ 100 celic/mm3.

Pojavnost kliničnih oblik tuberkuloze se med HIV negativnimi in pozitivnimi osebami ne razlikuje. Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo se tuberkuloza diagnosticira, ko se razvije v infiltrativno, fibrokavernozno in septično obliko.

Najprej je to posledica vrzeli v diagnostiki - nezadostna pokritost te skupine s fluorografskim pregledom.

Klinične manifestacije tuberkuloze pri bolnikih, okuženih s HIV:

• huda shujšanost;
• stabilno zvišanje telesne temperature (≥1 mesec);
• nočno potenje;
• šibkost, astenija, zaspanost;
• dolgotrajen kašelj (suh ali z malo izpljunka) (≥3 tedne);
• hemoptiza;

• bolečine v prsih, težko dihanje;
• driska
• znižana raven hemoglobina in rdečih krvničk v krvi
• možno povečanje jeter in vranice
• Generalizirano limfadenopatijo odkrijejo pri 30% bolnikov.

Z limfadenopatijo se povečajo sprednje vratne, aksilarne, intratorakalne in redkeje dimeljske bezgavke. So goste konsistence, grudasti in zraščeni s sosednjimi tkivi. Pri bolnikih brez imunske pomanjkljivosti se bezgavke ne povečajo (z izjemo tuberkuloze bezgavk).

Značilnosti poteka okužbe s HIV pri tuberkulozi

Pri osebah brez imunske pomanjkljivosti so zaradi ohranjene reaktivnosti telesa pogostejši pljučni simptomi - uničenje pljučnega tkiva, poškodbe bronhialnega drevesa, kar povzroči kašelj in hemoptizo. Izčrpanost in povišana telesna temperatura sta značilna simptoma za HIV pozitivne ljudi.

Značilni znaki razvoja tuberkuloze v terminalni fazi okužbe s HIV:

1. Dolgotrajno vztrajno zvišanje temperature na 39-40 ° C v ozadju aktivne protituberkulozne terapije;
2. Močna izguba teže (skoraj 10 kg v 2-3 mesecih);
3. Tekoči, lahki, penasti izpljunek s prostornino do 400 ml, enostaven za izkašljevanje;
4. Pospešen ESR (> 45 mm / h), levkocitoza do 20 G / l;
5. Rentgen v pljučih v ozadju lokalizacije tuberkuloznega procesa v zgornjem delu razkriva razpršene infiltrate, predvsem v srednjih spodnjih delih. Proces v pljučih hitro napreduje v ozadju intenzivne protituberkulozne terapije kljub odsotnosti odpornosti na zdravila;
6. Prisotnost ustne kandidoze;
7. Neinformativnost tuberkulinskih testov;
8. (80-85%).

Potek AIDS-a v obliki mešane okužbe (kombinacija s pljučnico Pneumocystis ali okužbo s citomegalovirusom) vpliva na rentgensko sliko. V tem primeru se določijo razširjene spremembe z znaki povečanja hilarnih peritrahealnih in mediastinalnih bezgavk.

Če obstaja sum na zunajpljučni proces, je najbolje opraviti računalniško tomografijo. Za bolnike, okužene s HIV, je značilen razvoj tuberkuloznega meningitisa, ki se še posebej hitro pojavi pri mladih (18-24 let).

Lokalizacija pljučnega procesa pri bolnikih, okuženih s HIV, je tipična in lokalizacija tuberkuloznih infiltratov v srednjem in spodnjem režnju, za razliko od bolnikov brez imunske pomanjkljivosti, pri katerih je lokalizacija procesa vedno zgornji reženj. Lokalizacija tuberkuloznega infiltrata v spodnjem režnju pri bolnikih, okuženih s HIV, je lahko razlog za nizko stopnjo odkrivanja tuberkuloze in pretirano diagnosticiranje zunajbolnišnične pljučnice.

Značilnosti poteka tuberkuloze pri bolnikih s HIV in netipična lokalizacija procesa v pljučih so lahko razlog za pozno odkrivanje in zdravljenje. Imunsko oslabljene bolnike z dolgotrajnimi simptomi zastrupitve je treba takoj pregledati za tuberkulozo.

Diagnostika

Vse bolnike z okužbo s HIV ali tuberkulozo je treba testirati na sočasno okužbo. Posebno pozornost je treba nameniti bolnikom s simptomi dihal in zastrupitve

Pregledi za sum tuberkuloze zaradi okužbe s HIV

• Zahtevano:

1. zbiranje pritožb in anamneze;
2. trikratna analiza sputuma (ali drugega biološkega medija) z mikroskopijo z barvanjem po Ziehl-Neelsenu;
3. navadna radiografija prsnega koša;
4. trikratna analiza sputuma ali drugega biološkega medija s kulturo.

• Dodatno:

1. računalniška tomografija prsnega koša;
2. fibrobronhoskopija z odvzemom izpiralne vode za mikroskopsko in bakteriološko preiskavo;
3. biopsija pljuč in povečanih bezgavk;
4. fibroskopske preiskave pri sumu na poškodbe določenih organov in sistemov (gastroskopija, laparoskopija itd.);
5. tuberkulinska diagnostika (Mantoux test);
6. molekularno genetska analiza (metoda verižne reakcije s polimerazo);
7. poskusno zdravljenje s tuberkulozo.

Značilnosti Mantouxovega testa glede na stopnjo okužbe s HIV:

Diagnoza okužbe s HIV pri bolnikih s tuberkulozo

• zbiranje pritožb in anamneze;
• pregled perifernih bezgavk;
• podroben klinični krvni test z določitvijo formule levkocitov;
• določanje ravni celic CD4 in razmerja CD4/CD8;
• virološki krvni test;
• določanje ravni jetrnih transaminaz in bilirubina v krvnem serumu (vrednost ALT, ki je 3-krat višja od normalnih vrednosti, bo vplivala na izbiro zdravil za zdravljenje sočasne okužbe).

Dodatne preiskave: določanje protiteles proti HIV z encimskim imunskim testom.

Odkrivanje zunajpljučne tuberkuloze poteka po naslednji shemi:

• biopsija povečanih perifernih bezgavk z mikroskopskim pregledom in kulturo materiala na prisotnost bakterije Koch;
• plevralna biopsija s tekočinsko kulturo za prisotnost MBT pri bolnikih z eksudativnim plevritisom;
• računalniška tomografija prsnega koša in trebušnih organov pri osebah z dolgotrajno vročino neznanega izvora;
• petkratna urinokultura na prisotnost MBT v primeru vztrajnih patoloških sprememb v urinu in pozitivnega odziva na antibiotike širokega spektra;
• kultura cerebrospinalne tekočine na prisotnost MBT. Ne smemo pozabiti, da se potek tuberkuloznega meningitisa lahko kombinira s kriptokoknim meningitisom.

Zdravljenje

Osnovna načela zdravljenja sočasne okužbe:

• Zdravljenje aktivne tuberkuloze je z epidemiološkega vidika pomembnejše od zdravljenja okužbe s HIV, zato se zdravljenje sočasne okužbe začne s predpisovanjem zdravil proti tuberkulozi.
• zdravljenje tuberkuloze pri okužbi s HIV poteka po enakih režimih kot pri bolnikih brez imunske pomanjkljivosti;
• če bolnik že prejema ART, se nadaljuje in po potrebi se zdravljenje prilagodi ob upoštevanju njegove združljivosti z zdravili proti tuberkulozi;
• po zaključku glavnega tečaja antimikobakterijske terapije (AMBT) se preventivno zdravljenje ne uporablja;
• Preventivno zdravljenje z Biseptolom preprečuje smrt zaradi Pneumocystis pneumonia.

Zdravljenje tuberkuloze v ozadju imunske pomanjkljivosti

Glavna terapija je dolgotrajno neprekinjeno kombinirano zdravljenje z antituberkuloznimi zdravili v celotnem dnevnem odmerku v 1 odmerku. Standardni tečaj se izvaja z uporabo 4-5 antituberkuloznih zdravil prve izbire - izoniazid (H), rifampicin (R), streptomicin (S), pirazinamid (Z), etambutol (E).

Vključuje intenzivno fazo (2 meseca za preprečevanje pojava multi- in multirezistentnih sevov MBT) in vzdrževalno fazo, ki traja 4 mesece. V nobenem primeru ne smete preskočiti dnevnega odmerka zdravila.

Antituberkulozno terapijo za okužbo s HIV je treba izbrati ob upoštevanju odpornosti mikobakterij na zdravila. V primeru odpornosti je treba predpisati vsaj 2 glavni zdravili, ki delujeta proti patogenu, in rezervna zdravila - ciprofloksacin (750 mg 2-krat na dan) ali ofloksacin (400 mg 2-krat na dan).

Standardni režimi zdravljenja bolnikov s pljučno tuberkulozo:

Opombe: tuberkuloza osteoartikularnega sistema se zdravi 9 mesecev, genitourinarnega sistema - 10 mesecev, tuberkulozni meningitis - 12 mesecev.

Neželeni učinki antimikobakterijskih zdravil

Neželeni učinki zdravil proti tuberkulozi se pogosteje pojavijo pri HIV pozitivnih kot pri HIV negativnih osebah. Tveganje za intoleranco za zdravila se poveča s povečano imunosupresijo, uživanjem alkohola in slabo prehrano. Večina neželenih učinkov se pojavi v prvih 2 mesecih zdravljenja.

Neželeni učinki protituberkuloznih zdravil prve izbire in metode za njihovo odpravo:

Zdravljenje okužbe s HIV v ozadju tuberkuloze

Trenutno ni zdravil, ki bi lahko pozdravila aids, obstajajo le zdravila, ki lahko upočasnijo napredovanje bolezni in podaljšajo življenje. Za to se uporablja protiretrovirusno zdravljenje (ART).

Cilj zdravljenja je maksimizirati življenje in izboljšati njegovo kakovost. Protiretrovirusno zdravljenje (ART) vključuje uporabo kombinacije treh protiretrovirusnih zdravil (ARV).

To vam omogoča, da čim bolj zatrete razmnoževanje virusa HIV in zmanjšate zatiranje imunskega sistema. ART ima pomembno vlogo, ker je bila smrtnost večja pri bolnikih, ki niso jemali protivirusnih zdravil.

Če je število limfocitov CD4 > 200/mm3, je treba protiretrovirusno zdravljenje odložiti do konca zdravljenja tuberkuloze. Pri bolnikih z zunajpljučno tuberkulozo in/ali številom celic CD4< 200/мм3 АРТ следует проводить параллельно с приемом противотуберкулезных препаратов.

V terminalni fazi aidsa je tradicionalna antimikobakterijska terapija neučinkovita - napoved ostaja neugodna, saj bolniki umrejo zaradi različnih infekcijskih zapletov aidsa (običajno Pneumocystis pneumonia).

Med zdravljenjem morate upoštevati navodila zdravnika. V nobenem primeru ne smete sami povečati ali zmanjšati odmerka zdravil. Če se počutite slabše, takoj obvestite zdravnika!

Interakcije z zdravili

Rifampicin je najučinkovitejše zdravilo za zdravljenje tuberkuloze, zato ima številne stranske učinke glede interakcij z drugimi zdravili, predvsem z zdravili ART.

Nekatera zdravila ART so kontraindicirana za uporabo skupaj z rifampicinom (ritonavirjem). Kombinirano zdravljenje zmanjša tudi koncentracijo nekaterih protiretrovirusnih zdravil v krvi (indinavir, lopinavir, sakvinavir). To je treba upoštevati pri povečanju odmerka zgoraj navedenih zdravil, da dosežemo želeni učinek. V intenzivni fazi zdravljenja proti tuberkulozi ni priporočljivo predpisovati ART.

Tuberkuloza je ena najnevarnejših nalezljivih bolezni, ki uničuje pljuča. Brez pravilne diagnoze in pravočasnega zdravljenja je bolezen usodna. Kljub razpoložljivosti sodobne opreme, hitri diagnostiki in novim pristopom k zdravljenju pljučna okužba še naprej »hodi po planetu«. Če pa je oseba nosilec okužbe s HIV, potem to bolezen pogosto spremlja tuberkuloza. Ugotovimo, zakaj se to zgodi.

Povezava med HIV in tuberkulozo

Tuberkulozo (TB) povzroča bakterija, imenovana Kochov bacil ali Mycobacterium tuberculosis (MBT). Ima veliko razlik od drugih bakterij in jo je zaradi počasnega razvoja in razmnoževanja precej težko diagnosticirati. Mycobacterium se nahaja v pljučih 1/3 svetovnega prebivalstva, vendar vsi ne zbolijo za tuberkulozo. MBT je lahko v pljučih, ne da bi se na kakršen koli način manifestiral. Toda HIV in tuberkuloza sta eksplozivna mešanica, kjer ena bolezen pospešuje razvoj druge.

Razlogi za razvoj tuberkuloze v ozadju HIV so postopno zmanjšanje imunosti. Po nekaj letih zaščitna pregrada telesa skoraj popolnoma preneha delovati. V tem trenutku se aktivira Kochova bakterija, za razvoj katere so ustvarjeni idealni pogoji, saj imunost ne preprečuje več njenega širjenja po pljučih. Zato se ob odkritju HIV čez nekaj časa odkrije tudi tuberkuloza.

Kakšna je povezava med dvema tako različnima okužbama? HIV pospeši razvoj tuberkuloze, Kochov bacil pa se razširi izven pljuč ter prizadene hrbtenico in bezgavke. Aktivna tuberkuloza oslabi telo z aktiviranjem virusa imunske pomanjkljivosti. Okuženi s HIV se tuberkuloza prenaša 7-krat pogosteje kot ljudje z močnim imunskim sistemom.

Vsako leto se bacili tuberkuloze odkrijejo pri 2 milijardah ljudi na svetu. Vsako leto zaradi tuberkuloze umre 3 milijone ljudi. Gre za »bolezen revnih«, ki prizadene revne ljudi, ki živijo pod pragom revščine.

Bolezni se lahko razvijejo po naslednjem scenariju:

• bolnik z virusom HIV razvije primarno tuberkulozo;
• obe bolezni se razvijata vzporedno;
• diagnosticiranje bolezni v ozadju aidsa (končna stopnja HIV, ko je imunski sistem popolnoma uničen).

V 10% primerov je mogoče "dobiti dve okužbi" hkrati. Tretja možnost je najnevarnejša: v popolni odsotnosti "imunskega odziva" se Kochov bacil začne obnašati precej aktivno in se ne naseli le v telesu, temveč ga tudi zapusti v velikih količinah in okuži druge.

Vpliv okužbe s HIV na razvoj tuberkuloze

Tuberkuloza je ozdravljiva, vendar je zdravljenje dolgotrajno in težavno zaradi velike odpornosti (odpornosti) bakterij na antibiotike. Če je v telesu virus imunske pomanjkljivosti, opazimo naslednje:

• kompleksna diagnoza pljučne tuberkuloze;
• težave pri izbiri zdravil;
• nizka stopnja ozdravitve in visoka stopnja smrtnosti;
• neučinkovitost terapije zaradi neželenih učinkov večine zdravil;
• visoka stopnja ponovitve bolezni po zdravljenju.

Tuberkuloza se prenaša kapljično pri kihanju ali kašljanju, možna je zračno-prašna pot okužbe, ko bolnik izpljune izpljunek, ki se strdi, bakterije v njem pa ne odmrejo. Dvignejo se s prahom in vstopijo v telo druge osebe.

Pri stiku z bolnikom obstaja možnost okužbe, pri komunikaciji z bolnikom z aidsom pa se večkrat poveča. Na zadnji stopnji vse telesne tekočine vsebujejo delce virusa, zlasti v krvi in ​​semenski tekočini.

Bakterija Mycobacterium tuberculosis se prenaša z ljudi z aktivno tuberkulozo. Z močnim imunskim sistemom se Kochov bacil praktično ne razmnožuje v pljučih in bolezen se ne razvije. Pri s HIV okuženih se bakterija aktivira po nekaj mesecih ali letih.

Znaki dvojne bolezni

Simptomi se nekoliko razlikujejo od običajnih manifestacij tuberkuloze v telesu, ki ga virus imunske pomanjkljivosti ne prizadene. Manifestacija bolezni je neposredno povezana s stopnjo razvoja tuberkuloze (TB) in časom okužbe s HIV. Poleg tega so simptomi odvisni od stabilnosti (ali nestabilnosti) imunskega sistema.

Patologija se kaže v naslednjih oblikah:

• febrilna stanja pri povišanih temperaturah;
• nočna hiperhidroza (prekomerno znojenje);
• dolgotrajen kašelj, ki traja do 3 tedne;
• sproščanje krvnih mas s kašljanjem in brez (na zadnji stopnji);
• slaba aktivnost gastrointestinalnega trakta;
• bolečine v predelu prsnega koša;
• znatna izguba telesne teže (do 10%):
• poškodbe bezgavk, za katere je značilna gomoljasta struktura, povečana velikost in bolečina pri palpaciji.

Infektologi so enotnega mnenja, da je treba bolnika po prejemu pozitivnega rezultata na HIV pregledati na bacil tuberkuloze. In če je njegova prisotnost potrjena, bo ftiziater sčasoma spremljal napredovanje bolezni.

Obstaja koncept atipične tuberkuloze, ki ne prizadene pljuč, temveč druge organe in tkiva, na primer prebavila, ledvice in sečnico. V nekaterih primerih Kochova palica postane "krivec" meningitisa.

Glavni simptomi atipične tuberkuloze ostajajo zvišana telesna temperatura, kronična utrujenost in hitro hujšanje. To so univerzalni znaki za katero koli obliko bolezni.

Oblike razvoja tuberkuloze

TB je lahko latentna ali aktivna:

1. Pri skritem in počasnem procesu pacient ne doživi posebnih neprijetnosti, saj simptomi bolezni niso izraziti in patologije ni mogoče določiti z zunanjimi znaki.
2. Bolezen običajno aktivno napreduje pri ljudeh, okuženih s HIV. Znaki bolezni so jasno izraženi in ljudje okoli vas se zlahka okužijo z nosilcem virusa.

Vzroki ali spodbuda za tako aktivno vedenje mikobakterij so otroštvo ali starost, slaba prehrana, nosečnost, uživanje alkohola ali drog.

Pri prepoznavanju HIV in pljučne tuberkuloze je pomembno izvesti naslednje dejavnosti:

• prvi pregled in potrditev tuberkuloze;
• informacije in priporočila za paciente;
• registracija;
• enkrat na šest mesecev - fluorografija (računalniška tomografija) in tuberkulinski test;
• pregled sputuma, ki nastane med kašljanjem;
• predpisovanje terapije proti tuberkulozi.

Bolnik mora skrbno spremljati svoje zdravje in se ob prvih znakih neugodja posvetovati z zdravnikom. Če se stanje poslabša, je potrebna nujna hospitalizacija.

Diagnostični ukrepi

Po pozitivnem testu na HIV bolnika pregledamo na prisotnost Mycobacterium tuberculosis. Najpogostejša diagnoza je tuberkulinski test (Mantoux test). Test vključuje injiciranje TB proteina pod kožo zapestja. Pojav izrazite rdečice na mestu vboda po 3 dneh kaže na prisotnost patogene bakterije v pljučih.

Toda pri kombinaciji tuberkuloze in okužbe s HIV test ne daje vedno pozitivne reakcije na Kochov bacil, saj je imunski sistem znatno oslabljen. Zato test ni 100-odstotno jamstvo za identifikacijo bolezni.

Novost v medicini so testi ELISPOT, ki zaznavajo limfocite, ki reagirajo na proteine ​​mikobakterij. Test je zanesljiv in hitro prepozna bolezen. Obstajajo tudi druge metode, ki določajo aktivnost bakterij.

Ne bi se smeli osredotočati na rentgenske žarke in analizo sputuma:

• Rentgenski posnetek je največkrat videti povsem normalen ali kaže na druge pljučne bolezni, zato je računalniška tomografija pljuč nepogrešljiva.
• Bolniki s HIV ne izkašljujejo vedno izpljunka. Toda tudi če je mogoče izolirati sputum, bo trajalo veliko časa za rast bakterij, ki se počasi razmnožujejo tako v telesu kot v hranilnem mediju, zato je treba zdravljenje začeti takoj.
• Pri zunajpljučni tuberkulozi so za pravilno diagnosticiranje bolezni potrebni vzorci tkiva.

Če sputuma ni mogoče izolirati, je za analizo potrebno tkivo iz pljuč ali bezgavk. Če je diagnoza netočna, zdravnik predpiše tečaj antibiotikov in spremlja bolnikove simptome.

Značilnosti zdravljenja

Obe bolezni sta kompleksni in zdravljenje vsake posebej zahteva resen pristop. Ko pa se patologije pojavijo hkrati, ni mogoče računati na pozitivno prognozo.

Ob hkratni izpostavljenosti Kochovemu bacilu in virusu humane imunske pomanjkljivosti predpišemo več protiretrovirusnih zdravil v kombinaciji s kemoterapijo proti tuberkulozi, ki se izvaja na enak način za bolnike s HIV in bolnike z aidsom.

Pri intenzivni kemoterapiji, ki traja 2-3 mesece, bolnik prejme 4 glavna zdravila proti tuberkulozi: izoniazid, rifampicin, pirazinamid in etambutol. Pogosto se predpisujejo sočasno, vendar imajo resne stranske učinke: glavobole, pojav medikamentoznega hepatitisa in učinke na psiho.

Potek bolezni je dolgotrajen, zato je zdravljenje lahko dolgo - do 18-22 mesecev, dokler testi ne pokažejo zmanjšanja števila bakterij v sputumu in stabilizacije pljučnih procesov. Poleg tega je trajanje zdravljenja povezano z nizko izpostavljenostjo zdravilu in pogostimi recidivi, saj se nenehno pojavljajo sevi bakterij, ki so odporni na delovanje določenega zdravila.

Končni rezultat zdravljenja je odvisen od usposobljenosti specialista. Če je bolnikovo stanje resno, je treba razmisliti o načrtu in poteku zdravljenja, da bi ga pripeljali iz tega stanja. Zdravljenje mora biti dovolj agresivno, da stabilizira razvoj bolezni.

Zaradi velike verjetnosti ponovitve se uporablja integriran pristop in preventivni ukrepi se izvajajo v več fazah. Vključujejo kemoprofilakso in redne preglede pri specialistu za tuberkulozo.

Razvite so bile številne tehnike, katerih namen je ublažiti bolnikovo stanje in pozitivno dinamiko teh resnih bolezni. Ko se tuberkuloza razvije sama, jo je težko pozdraviti, vendar je možno. Pri tuberkulozi in aidsu skupaj je zagotovilo ozdravitve izjemno nizko, zato mora biti terapija kakovostna in agresivna.

Kako dolgo živijo ljudje z dvema boleznima? Napoved je odvisna od številnih dejavnikov:

• hitra diagnoza tuberkuloze: zato morate dvakrat letno opraviti fluorografijo;
• oblike bolezni (v latentni fazi je težko določiti);
• na stopnji bolezni;
• prisotnost sekundarnih lezij notranjih organov.

Po podatkih WHO ljudje s HIV živijo 2-krat dlje kot ljudje, ki so izpostavljeni dvema okužbama hkrati. Smrtnost v prvem letu zdravljenja je 20 %.

Vedenje bolnika

Kot pri vsaki terapiji so tudi zdravnikova prizadevanja, da bi bolnika ozdravil, zaman, če si za to ne prizadeva bolnik sam in krši zdravnikova navodila. To vedenje je nesprejemljivo in izjemno nevarno, če sta v telesu hkrati dve okužbi.

Bolnik mora:

• ne kršite režima zdravljenja;
• ne molčite o možnih neželenih učinkih, ki se pojavijo med zdravljenjem;
• ne kršite urnika obiska zdravnika za tuberkulozo po zdravljenju;
• ne prezrite dodatnih pregledov, ki vam jih je predpisal zdravnik.

Minimalno trajanje zdravljenja je 6 mesecev, včasih tudi 8-9 mesecev, kar zmanjša tveganje za relaps (ponovno bolezen) v primerjavi s krajšo terapijo. Glede na specifično situacijo zdravnik prilagodi časovni okvir, po katerem naj bi se bolnikovo stanje stabiliziralo.

Terapevtski učinki so lahko zapleteni zaradi odpornosti Kochovega bacila na antibiotike. Zlahka mutira (spremeni), da se prilagodi novim zdravilom. Zato mora zdravnik nenehno prilagajati zdravljenje, izbrati nova zdravila in bolnika pripraviti na daljše obdobje remisije.

Prisotnost dveh nevarnih okužb v telesu zahteva od človeka močno voljo, da "ostane na površju". Morda se sliši banalno, vendar brez pravilnega življenjskega sloga, opustitve slabih navad in 100-odstotnega upoštevanja vseh zdravniških priporočil bo zelo težko preživeti takšno diagnozo.