Представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся синдромом приобретенного иммунодефицита, способствующего возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований в связи с глубоким угнетением защитных свойство организма. ВИЧ-инфекция имеет многообразные варианты течения. Заболевание может длится всего несколько месяцев или растягиваться до 20 лет. Основным способом диагностики ВИЧ-инфекции остается выявление специфических противовирусных антител, а также вирусной РНК. В настоящее время лечение пациентов с ВИЧ проводится антиретровирусными препаратами, способными снижать репродукцию вируса.
Общие сведения
Представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся синдромом приобретенного иммунодефицита, способствующего возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований в связи с глубоким угнетением защитных свойство организма. Сегодня в мире отмечается пандемия ВИЧ-инфекции, заболеваемость населения планеты, в особенности стран Восточной Европы неуклонно растет.
Характеристика возбудителя
Вирус иммунодефицита человека ДНК-содержащий, относится к роду Lentivirus семейства Retroviridae. Различают два типа: ВИЧ-1 является основным возбудителем ВИЧ-инфекции, причиной пандемии, развития СПИД . ВИЧ-2 – малораспространенный тип, встречается в основном в Западной Африке. ВИЧ – нестойкий вирус, Быстро погибает вне организма носителя, чувствителен к воздействию температуры (снижает инфекционные свойства при температуре 56 °С, погибает через 10 минут при нагревании до 70-80 °С). Хорошо сохраняется в крови и ее препаратах, подготовленных для переливания. Антигенная структура вируса весьма изменчива.
Резервуаром и источником ВИЧ-инфекции является человек: страдающий СПИД и носитель. Природных резервуаров ВИЧ-1 не выявлено, есть мнение, что естественным хозяином в природе являются дикие шимпанзе. ВИЧ-2 переносится африканскими обезьянами. Восприимчивость к ВИЧ у других видов животных не отмечена. Вирус содержится в высоких концентрациях в крови, сперме, секрете вагинальных желез и менструальных выделениях. Может выделяться из женского молока, слюны, слезного секрета и ликвора, но эти биологические жидкости представляют меньшую эпидемиологическую опасность.
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции повышается при наличии повреждений кожных покровов и слизистых оболочек (травмы, ссадины, эрозия шейки матки , стоматит , парадонтоз и др.) ВИЧ передается с помощью гемоконтактного и биоконтактного механизма естественным путем (при половых контактах и вертикально: от матери к ребенку) и искусственным (преимущественно реализуется при гемоперкутанном механизме передачи: при трансфузиях, парентеральных введениях веществ, травматических медицинских процедурах).
Риск поражения ВИЧ при единичном контакте с носителем невысок, регулярные половые контакты с инфицированным его значительно повышают. Вертикальная передача инфекции от больной матери ребенку возможна как во внутриутробном периоде (через дефекты плацентарного барьера), так и в родах, при контакте ребенка с кровью матери. В редких случаях фиксируется постнатальная передача с грудным молоком. Заболеваемость среди детей у зараженных матерей достигает 25-30%.
Парентеральное заражение происходит при инъекциях с помощью игл, загрязненных кровью ВИЧ-инфицированных лиц, при гемотрансфузиях зараженной крови, нестерильных медицинских манипуляциях (пирсинг , татуировки , медицинские и стоматологические процедуры , производящиеся инструментарием без должной обработки). Контактно-бытовым путем ВИЧ не передается. Восприимчивость человека к ВИЧ-инфекции – высокая. Развитие СПИД у лиц старше 35 лет, как правило, происходит в более короткие сроки с момента заражения. В некоторых случаях отмечается невосприимчивость к ВИЧ, что связывают со специфическими иммуноглобулинами А, присутствующими на слизистых половых органов.
Патогенез ВИЧ-инфекции
Вирус иммунодефицита человека при попадании в кровь внедряется в макрофаги, микроглию и лимфоциты, имеющие важное значение в формировании иммунных реакций организма. Вирус уничтожает способность иммунных телец к распознаванию своих антигенов как чужеродных, заселяет клетку и приступает к репродукции. После выхода размножившегося вируса в кровь, клетка-хозяин погибает, а вирусы внедряются в здоровые макрофаги. Синдром развивается медленно (годами), волнообразно.
Первое время организм компенсирует массовую гибель иммунных клеток, вырабатывая новые, со временем компенсация становится недостаточной, количество лимфоцитов и макрофагов в крови значительно снижается, иммунная система разрушается, организм становится беззащитен как по отношению к экзогенной инфекции , так и к бактериям, населяющим органы и ткани в норме (что ведет к развитию оппортунистических инфекций). Кроме того, нарушается механизм защиты от размножения дефектных бластоцитов - злокачественных клеток.
Заселение вирусом иммунных клеток часто провоцирует различные аутоиммунные состояния, в частности характерны неврологические расстройства в результате аутоиммунного поражения нейроцитов, которые могут развиться даже раньше, чем проявится клиника иммунодефицита.
Классификация
В клиническом течении ВИЧ-инфекции различают 5 стадий: инкубации, первичных проявлений, латентная, стадия вторичных заболеваний и терминальная. Стадия первичных проявлений может протекать бессимптомно, в виде первичной ВИЧ-инфекции, а также сочетаться с вторичными заболеваниями. Четвертая стадия в зависимости от тяжести подразделяется на периоды: 4А, 4Б, 4В. Периоды проходят фазы прогрессирования и ремиссии, различающиеся в зависимости от имеющей место противоретровирусной терапии или ее отсутствия.
Симптомы ВИЧ-инфекции
Стадия инкубации (1) – может составлять от 3 недель до 3 месяцев, в редких случаях удлиняется до года. В это время идет активное размножение вируса, но иммунный ответ на него пока отсутствует. Инкубационный период ВИЧ заканчивается либо клиникой острой ВИЧ-инфекции, либо появлением в крови ВИЧ-антител. На этой стадии основанием для диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение вируса (антигенов или частиц ДНК) в сыворотке крови.
Стадия первичных проявлений (2) характеризуется проявлением реакции организма на активную репликацию вируса в виде клиники острой инфекции и иммунной реакции (выработка специфических антител). Вторая стадия может протекать бессимптомно, единственным признаком развивающейся ВИЧ-инфекции будет положительная серологическая диагностика на антитела к вирусу.
Клинические проявления второй стадии протекают по типу острой ВИЧ-инфекции. Начало острое, отмечается у 50-90% пациентов спустя три месяца после момента заражения, зачастую предшествуя формированию ВИЧ-антител. Острая инфекция без вторичных патологий имеет довольно разнообразное течение: могут отмечаться лихорадка, разнообразные полиморфные высыпания на кожных покровах и видимых слизистых оболочках, полилимфаденит , фарингит , лиенальный синдром, диарея.
У 10-15% больных острая ВИЧ-инфекция протекает с присоединением вторичных заболеваний, что связано со снижением иммунитета. Это могут быть ангины , пневмонии различного генеза, грибковые инфекции , герпес и др.
Острая ВИЧ-инфекция обычно длится от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем 2-3 недели, после чего в подавляющем большинстве случаев переходит в латентную стадию.
Латентная стадия (3) характеризуется постепенным нарастанием иммунодефицита. Гибель иммунных клеток на этой стадии компенсируется их повышенным производством. В это время диагностировать ВИЧ можно с помощью серологических реакций (в крови присутствуют антитела к ВИЧ). Клиническим признаком может быть увеличение нескольких лимфатических узлов из разных, не связанных между собой групп, исключая паховые лимфоузлы. При этом других патологических изменений со стороны увеличенных лимфоузлов (болезненность, изменения окружающих тканей) не отмечается. Латентная стадия может продолжаться от 2-3 лет, до 20 и более. В среднем она длиться 6-7 лет.
Стадия вторичных заболеваний (4) характеризуется возникновением сопутствующих (оппортунистических) инфекций вирусного, бактериального, грибкового, протозойного генеза, злокачественных образований на фоне выраженного иммунодефицита. В зависимости от выраженности вторичных заболеваний различают 3 периода течения.
- 4А – потеря массы тела не превышает 10%, отмечаются инфекционные (бактериальные, вирусные и грибковые) поражения покровных тканей (кожи и слизистых оболочек). Работоспособность снижена.
- 4Б – потери в весе более 10% общей массы тела, продолжительная температурная реакция, возможна длительная диарея, не имеющая органической причины, может присоединяться туберкулез легких , инфекционные заболевания рецидивируют и прогрессируют, выявляется локализованная саркома Капоши , волосистая лейкоплакия .
- 4В – отмечается общая кахексия, вторичные инфекции приобретают генерализованные формы, отмечается кандидоз пищевода , дыхательных путей , пневмоцистная пневмония , туберкулез внелегочных форм, диссеминированная саркома Капоши, неврологические расстройства.
Подстадии вторичных заболеваний проходят фазы прогрессирования и ремиссии, различающиеся в зависимости от имеющей место противоретровирусной терапии или ее отсутствия. В терминальной стадии ВИЧ-инфекции вторичные заболевания, развившиеся у больного, приобретают необратимый характер, меры лечения теряют свою эффективность, летальный исход наступает спустя несколько месяцев.
Течение ВИЧ-инфекции довольно многообразно, не всегда имеют место все стадии, те или иные клинические признаки могут отсутствовать. В зависимости от индивидуального клинического течения продолжительность заболевания может составить как несколько месяцев, так и 15-20 лет.
Особенности клиники ВИЧ-инфекции у детей
ВИЧ в раннем детском возрасте способствует задержке физического и психомоторного развития. Рецидивирование бактериальных инфекций у детей отмечают чаще, чем у взрослых, нередки лимфоидные пневмониты, увеличение легочных лимфоузлов, различные энцефалопатии, анемия. Частой причиной детской смертности при ВИЧ-инфекциях является геморрагический синдром, являющийся следствием выраженной тромбоцитопении .
Наиболее частым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития. ВИЧ-инфекция, полученная детьми от матерей анте- и перинатально протекает заметно тяжелее и быстрее прогрессирует, в отличие от таковой у детей, зараженных после года.
Диагностика
В настоящее время основным диагностическим методом при ВИЧ-инфекции является выявление антител к вирусу, производящееся преимущественно с применением методики ИФА. В случае положительного результата исследуют сыворотку крови с помощью методики иммунного блоттинга. Это позволяет идентифицировать антитела к специфическим антигенами ВИЧ, что является достаточным критерием для окончательного диагностирования. Невыявление с помощью блоттинга антител характерной молекулярной массы, однако, не исключает ВИЧ. В инкубационный период иммунный ответ на внедрение вируса еще не сформирован, а в терминальной стадии в результате выраженного иммунодефицита антитела перестают вырабатываться.
При подозрении на ВИЧ и отсутствии положительных результатов иммунного блоттинга эффективным методом выявления частиц РНК вируса является ПЦР. Диагностированная серологическими и вирусологическими методами ВИЧ-инфекция является показанием к динамическому наблюдению состояния иммунного статуса.
Лечение ВИЧ-инфекции
Терапия ВИЧ-инфицированных лиц подразумевает постоянный контроль иммунного статуса организма, профилактику и лечение возникающих вторичных инфекций, контроль над развитием новообразований. Зачастую ВИЧ-инфицируемым лицам требуется психологическая помощь и социальная адаптация. В настоящее время в связи со значительным распространением и высокой социальной значимостью заболевания в государственных и мировых масштабах осуществляется поддержка и реабилитация больных, расширяется доступ к социальным программам, предоставляющим больным медицинскую помощь, облегчающую течение и улучшающую качество жизни пациентов.
На сегодняшний день преимущественным этиотропным лечением является назначение препаратов, снижающих репродуктивные способности вируса. К антиретровирусным препаратам относятся:
- НИОТ (нуклеозидные ингибиторы транскриптазы) различных групп: зидовудин, ставудин, залцитабин, диданозин, абакавир, комбинированные препараты;
- НтИОТ (нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы): невирапин, эфавиренз;
- ингибиторы протеазы: ритонавир, саквинавир, дарунавир, нелфинавир и другие;
- ингибиторы слияния.
При принятии решения о начале противовирусной терапии пациентам следует помнить, что применение препаратов осуществляется многие годы, практически пожизненно. Успех терапии напрямую зависит от строгого соблюдения рекомендаций: своевременного регулярного приема лекарственных средств в необходимых дозировках, соблюдение предписанной диеты и строгое следование режиму.
Возникающие оппортунистические инфекции лечат в соответствии с правилами эффективной против вызвавшего их возбудителя терапии (антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства). Иммуностимулирующая терапия при ВИЧ-инфекции не применяется, поскольку способствует ее прогрессированию, цитостатики, назначаемые при злокачественных образованиях, угнетают иммунитет.
Лечение ВИЧ-инфицированных включает общеукрепляющие и поддерживающие организм средства (витамины и биологически активные вещества) и методики физиотерапевтической профилактики вторичных заболеваний. Больным, страдающим наркоманией, рекомендуется лечение в соответствующих диспансерах. В связи со значительным психологическим дискомфортом, многие пациенты проходят длительную психологическую адаптацию.
Прогноз
ВИЧ-инфекция полностью неизлечима, во многих случаях противовирусная терапия дает незначительный результат. На сегодняшний день в среднем ВИЧ-инфицированные живут 11-12 лет, однако тщательная терапия и современные лечебные препараты позволят заметно удлинить срок жизни пациентов. Основную роль в сдерживании развивающегося СПИД играет психологическое состояние больного и его усилия, направленные на соблюдение прописанного режима.
Профилактика
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения проводит общие профилактические мероприятия по снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией по четырем основным направлениям:
- просвещение в вопросах безопасности половых отношений, распространение презервативов, лечение заболеваний, передающихся половым путем, пропагандирование культуры половых взаимоотношений;
- контроль над изготовлением препаратов из донорской крови;
- ведение беременности ВИЧ-инфицированных женщин, обеспечение их медицинской помощи и предоставление им средств химиопрофилактики (в последнем триместре беременности и в родах женщины получают антиретровирусные препараты, которые также на первые три месяца жизни назначаются новорожденным детям);
- организация психологической и социальной помощи и поддержки ВИЧ-инфицированных граждан, консультирование.
В настоящее время в мировой практике особое внимание уделяют таким эпидемиологически важным в отношении заболеваемости ВИЧ-инфекцией факторам, как наркомания, беспорядочная половая жизнь. В качестве профилактической меры во многих странах производится бесплатная раздача одноразовых шприцов, метадоновая заместительная терапия. В качестве меры, способствующей снижению половой неграмотности, в учебные программы вводятся обучающие половой гигиене курсы.
и
Если выявить болезнь на ранней стадии и сразу приступить к ее лечению, то можно остановить передачу вируса от носителей к здоровым людям. Также раннее выявление актуально для предоставления социальной, психологической помощи и возможности диспансерного лечения. На сегодняшний день возможно излечение от данного недуга, но при условии, когда диагностика ВИЧ инфекции выявила раннюю стадию инфицирования. Это существенно продлевает жизнь больным, что есть для них немаловажно.
Есть ряд симптомов, которые должны вас насторожить и заставить отправиться на обследование:
- Частое, необъяснённое утомление;
- Потовыделение в ночное время суток;
- Частые болевые ощущения в области головы;
- Лихорадочное состояние, примерно до десяти дней, с температурой до 38,5С;
- Диарейные проявления;
- Беспричинная потеря веса за короткий промежуток времени.
Если в период диагностики будут иметь место проявления сыпи, фурункулеза и других проявлений, это облегчит выявление болезни. Лимфаденопатия или увеличенные лимфатические узлы могут говорить о возможной инфекции, чаще всего это узлы шейные, челюстные, подключичные, подмышечные и локтевые. Размер их диаметром около 2,5 сантиметров. При пальпации болезненность не ощущается, они плотного эластичного содержания, редко проявляются как сливание в конгломерат. При ВИЧ узлы чаще всего увеличиваются группами, сроком более чем на три месяца.
Нередко при ранних фазах болезни встречаются психоневрологические симптомы:
- Тревожное поведение и ощущение;
- Депрессивное состояние;
- Неуверенная походка, шатание;
- Ухудшение четкости зрения, его снижение;
- Судороги;
- Нарушение памяти;
- Неадекватные действия и поступки, несвойственные человеку;
- Ослабление чувств;
Признаки начальной фазы ВИЧ, на которые следует обращать свое внимание:
- Сброс веса до 10%;
- Обнаружение изменений на слизистой оболочке (дерматиты, фурункулы, псориазы, грибок ногтей, язвы и гингивиты);
- Герпес у людей, возраст которых менее чем 50 лет;
- Рецидив инфекций респираторных путей.
Вторая фаза недуга развернута списком суперинфекций при иммунодефиците:
- Сброс веса более чем на 10%;
- Диарея, длящаяся более месяца;
- Кандидоз, поражающий полость рта;
- Туберкулезное поражение органов, лейкоплакия;
- Нейропатия, саркома Капоши, герпетические процессы;
- Бактериальные инфекции, проявляющиеся в тяжелой форме;
Последняя фаза диагностирования болезни может включать в себя:
- Пневмонию;
- Токсоплазмозы;
- CMV-инфекцию;
- Криптококкозы;
- Герпесные проявления;
- Лейкоэнцефалопатию с множеством очагов;
- Гистоплазмоз, эзофагит;
- МАК-инфекцию;
- Туберкулез и многие другие заболевания в более осложненной степени.
Лабораторные методы – это выявление СПИД-ассоциированных отклонений у пациента инфицированного второстепенным иммунодефицитом. Болезнь ВИЧ содержит 23 нозологических вида, уместен синдромальный подход к определению более точного диагноза.
Выявление ВИЧ основывается на установлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а в некоторых случаях выявляется провирусная ДНК ВИЧ и вирусная РНК ВИЧ (у грудных детей до 1 года). база выступает в трех направлениях: определение ВИЧ и его составляющих, обнаружение анти-ВИЧ, установление перемен в функциональности иммунной системы. Составляющая ВИЧ – это структурные гены gag, pol, а также env, именно они кодируют белковую трансляцию на базе непосредственного строения вируса.
Регуляторные гены – это объединение tat, rev, vif, nyf, vpx и vpr. Ген gag шифрует сердцевинные белки с начальными продуктами трансляции, pр53 – предшествующий белок, который имеет свойство расщепляться на p15, p17 и p24 или р39, с последующим расщеплением на p17 и р24. У пациента возникают антитела к акразкэтому антигену, акр 24 можно выявить на начальных фазах инфицирования, так как р24 иммуногеннее, нежели р17.
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
Р.А.Хальфин
10 августа 2007 года N 5922-РХ
Методическое письмо "Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции"
Настоящее методическое письмо подготовлено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (академик РАМН, д.м.н., профессор В.В.Покровский, д.м.н. О.Г.Юрин, к.м.н. Н.В.Козырина, Е.В.Буравцова).
Методическое письмо предназначено для специалистов лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диагностику и лечение больных ВИЧ-инфекцией, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "инфекционные болезни", "кожные и венерические болезни", "акушерство и гинекология", "урология", "врач общей практики".
Список сокращений
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВИЧ-инфекция - заболевание, вызываемое ВИЧ
ВГВ - вирусный гепатит В
ВГС - вирусный гепатит С
ИБ - иммунный блоттинг
ИФА - иммуноферментный анализ
МКБ-10 - Международная классификация болезней, 10 пересмотр.
ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия
ПЦР (PCR) - полимеразная цепная реакция
СПИД - синдром приобретенного иммунного дефицита
CD4 - CD4-клетки
p24Ag - антиген ВИЧ - р24
Введение
1. Постановка диагноза ВИЧ-инфекции
Согласно Федеральному закону от 30 марта 1995 года N 35-ФЗ* "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" государством гарантируется доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием ().
________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать "N 38-ФЗ". - Примечание изготовителя базы данных.
предусматривает, что: "Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в себя, в том числе, соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации"; "Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или системы здравоохранения".
Выявление ВИЧ-инфекции, точнее, положительного результата исследования на антитела к ВИЧ, возможно как в результате скринингового обследования, так и в результате обращения пациента к врачу для обследования на ВИЧ или с клиническими проявлениями, подозрительными на ВИЧ-инфекцию.
Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется врачом клиницистом путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.
Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа.
1. Установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ.
2. Установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня CD4-клеток в крови и уровня РНК ВИЧ в крови).
1.1. Установление факта инфицирования ВИЧ
Эпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекции
Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте.
При этом у пациента или из представленных им медицинских документов необходимо выяснить:
- Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:
- переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;
- рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.
- Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:
- рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери;
- регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с больным ВИЧ-инфекцией или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ;
- грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка;
- грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.
- Факторы, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:
- парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами, возможно контаминированными ВИЧ (то есть парентеральные вмешательства, которые проводились во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ);
- повреждение кожных покровов или слизистых инструментом, контамини-рованным ВИЧ (например, при оказании медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые или поврежденную кожу обследуемого;
- однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с использованием презерватива;
- половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой относится пациент;
- переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (более 1%) уровнем распространения ВИЧ.
- Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:
- половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.
Отсутствие факторов очень высокого, высокого или определенного, а тем более, и возможного, риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить.
Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции
Одним из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов, встречаемых практически на всех стадиях заболевания, является так называемая персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей - более 0,5 см) в диаметре, сохраняющееся в течение не менее трех месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ.
Кроме того, о наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. Особенно это касается тяжелых форм этих заболеваний.
В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):
1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.
2. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный).
3. Криптококкоз внелегочный.
4. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.
5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес, цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).
6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит).
7. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.
8. Синдром истощения - потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца или лихорадка более 1 месяца.
9. Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).
10. Изоспориаз кишечника, хронический (более 1 месяца).
11. Саркома Капоши.
12. Лимфома Беркита.
13. Иммунобластная саркома.
14. Лимфома мозга первичная.
15. Микобактериозы, вызванные M.Avium-intracellulare или М.Kansassii или другими атипичными микобактериями
(диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов).
16. Туберкулез внелегочный.
17. Сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия.
18. Пневмоцистная пневмония.
19. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
20. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.
Кроме того, у многих больных ВИЧ-инфекцией имеются признаки развивающихся на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний, не перечисленных в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные стоматиты, вульвовагиниты и т.д.). Несмотря на то, что они достаточно часто встречаются не только у больных ВИЧ-инфекцией, такие поражения можно рассматривать как свидетельствующие об определенной вероятности наличия ВИЧ-инфекции.
Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений заставляет более критично относиться к данным лабораторных исследований и повторить их.
Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции
Лабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции. После обследования, при любом его исходе, проводится послетестовое консультирование. Целью консультирования является информирование пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, осознание им степени опасности своего поведения с точки зрения возможности заражения ВИЧ-инфекцией и мотивация изменения поведения в сторону более безопасного. Другой целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию возможного диагноза ВИЧ-инфекции и адаптация его к возможной перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом, не обязательно медиком. В случае получения положительного результата обследования на ВИЧ или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции послетестовое консультирование проводится подготовленным специалистом с медицинским образованием.
Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.
Обнаружение антител к ВИЧ
В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.
Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения.
Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.
В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.
Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 12 и более месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери, свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания).
Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала
Выделение и идентификация культуры ВИЧ является достоверным признаком инфицирования ВИЧ, однако этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования, кроме того он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса и его идентификация проводятся только в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях.
В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.
У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, у которых обнаружение антител к ВИЧ в течение первых полутора лет жизни не является подтверждением ВИЧ-инфекции, исследование, направленное на обнаружение генетического материала ВИЧ, имеет важное практическое значение. Обнаружение с помощью лицензированных тест-систем генного материала (ДНК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента является критерием, подтверждающим наличие у него ВИЧ-инфекции (при обследовании ребенка пуповинная кровь не может использоваться).
Применяемые в настоящее время генноинженерные методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой вирусной нагрузки) имеет большое значение для оценки эффективности противоретровирусной терапии.
Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции
При ВИЧ-инфекции может наблюдаться: снижение количества лимфоцитов, особенно CD4-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD8-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения ниже 1), возрастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции. Однако эти изменения являются неспецифическими. Они могут отсутствовать, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях.
1.2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции
После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента. При необходимости для этого осуществляются дополнительные исследования.
1.2.1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
Клинические категории больных ВИЧ-инфекцией определяются с помощью классификации стадий ВИЧ-инфекции. Приведенная ниже клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции позволяет осуществлять диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов. Данная редакция Российской классификации ВИЧ-инфекции рекомендована приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 17.03.2006 N 166 "Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией" .
В последней редакции Российской классификации выделяется 5 стадий заболевания, которые определяются исключительно клиническими критериями - наличием определенных вторичных заболеваний. Уровень РНК ВИЧ в крови или количество CD4-лимфоцитов не принимаются во внимание при определении стадии болезни.
Российская классификация ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений.
Варианты течения:
A. Бессимптомная.
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
B. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
Фазы
4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.
Фазы
: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
Характеристика стадий ВИЧ-инфекции
Стадия 1. Стадия инкубации - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.
Стадия 2. Стадия первичных проявлений.
В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 6 месяцев после сероконверсии (появления антител к ВИЧ). Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.
2А. Бессимптомная,
когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют, ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.
2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это - лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый асептический менингит, проявляющийся менингиальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают нормальный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в ликворе отмечается небольшой лимфоцитоз. Поскольку такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых детских инфекциях. Острую ВИЧ-инфекцию иногда называют мононуклеозоподобный синдром, краснухоподобный синдром. В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты (мононуклеары). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая мононуклеозоподобная или краснухоподобная симптоматика отмечается лишь у 15-30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных отмечается 1-2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции как правило опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов.
2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и другие). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход.
Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако, обычно она составляет 2-3 недели. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. Бессимптомное протекание стадии начальной ВИЧ-инфекции прогностически более благоприятно. Чем тяжелее протекала острая инфекция, и особенно если она сопровождалась вторичными заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным прогнозом считается и длительное течение острого периода ВИЧ-инфекции (сохранение клинической симптоматики более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной ВИЧ-инфекции в течение 1 года после появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.
Стадия 3. Субклиническая.
Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4-клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может и отсутствовать.
Длительность субклинической стадии может варьировать от 2-3 до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07 х 10/л в год.
Стадия 4. Стадия вторичных заболеваний.
Продолжающаяся репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4-клеток и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обуславливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.
Стадия 4А
- обычно развивается через 6-7 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов ниже 0,5 х 10/л.
Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) - кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной системы, туберкулез. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,35 х 10/л.
Стадия 4В (через 10-12 лет) - характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В развивается у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов менее 0,2 х 10/л.
В целом переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня CD4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Стадия 5. Терминальная стадия.
В стадии 5 имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4-клеток ниже 0,05 х 10/л.
Клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. Например, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Наиболее быстрое из описанных прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти составило 28 недель. С другой стороны известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение более 20 лет. Как правило, чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем быстрее ее прогрессирование.
1.3. Обоснование и формулировка клинического диагноза ВИЧ-инфекции
При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывается обоснование диагноза ВИЧ-инфекции и сам диагноз.
При обосновании клинического диагноза ВИЧ-инфекции следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, затем обосновать стадию и фазу заболевания. Также указывается, какой стадии и почему соответствует состояние пациента в настоящее время.
При формулировке диагноза констатируется наличие ВИЧ-инфекции, указывается стадия и фаза заболевания. Стадия заболевания определяется по наиболее тяжелому состоянию, которое когда-либо отмечалось у пациента.
Если в настоящее время состояние пациента соответствует более ранней стадии болезни, через дефис указывается стадия и фаза, которой фактически соответствует состояние пациента.
Необходимо также указать вторичное заболевание (или заболевания), обусловившее стадию болезни и, если ВИЧ-инфекция находится в стадии прогрессирования, указать заболевание (или заболевания), обусловившее фазу прогрессирования.
Помимо вторичных заболеваний, то есть заболеваний развивающихся вследствие характерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита, у больных ВИЧ-инфекцией часто отмечаются заболевания, имеющие сходные с ВИЧ-инфекцией механизмы передачи (сифилис и другие ИППП, вирусные гепатиты) или способствующие заражению ВИЧ (наркомания). Эти заболевания иногда называют связанными с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у больных ВИЧ-инфекцией, как и у прочих пациентов, могут отмечаться другие сопутствующие заболевания, которые также должны быть отражены в диагнозе.
Примеры формулировки диагноза:
1. ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3).
2. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4А) в фазе прогрессиро-вания. Опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит.
3. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессиро-вания. Рецидивирующий опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный гепатит С.
4. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б/4А) в фазе прогресси-рования. Рецидивирующий опоясывающий лишай в анамнезе. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный гепатит С.
5. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессиро-вания. Пневмоцистная пневмония. Кандидозный стоматит.
6. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В/3) в фазе ремиссии. Пневмоцистная пневмония в анамнезе.
Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливается эпидемиологический диагноз:
- Детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, - "перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".
- Прочим пациентам - "контакт по ВИЧ-инфекции".
С этим диагнозом пациент наблюдается, пока диагноз ВИЧ-инфекции не будет подтвержден или опровергнут.
Также следует указать название нозологической формы по МКБ-10 в соответствии с приложением к методическому письму.
2. Определение случая СПИДа
СПИД является эпидемиологическим понятием. Во многих странах в целях эпидемиологического надзора регистрируются не случаи ВИЧ-инфекции (как в России), а случаи СПИДа, то есть случаи, когда у больного ВИЧ-инфекцией развивается хотя бы одно из заболеваний или состояний, определенных экспертами как состояния, индикаторные для СПИДа (СПИД-индикаторные состояния). При этом критерии, предложенные экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю за заболеваниями США (CDC), различаются.
В Российской Федерации Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита , определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.03.2006 N 166 .
Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из рекомендованных перечнем заболеваний, постановка ему диагноза "СПИД" неправомерна, даже если он находится в терминальной стадии заболевания.
Приложение. Список состояний, связанных с ВИЧ в МКБ-10
Приложение
к письму Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от ___________________
B20.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции
B20.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций
B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания
B20.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций
B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
B20.5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов
B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii
B20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций
B21.0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши
B21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта
B21.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом
B21.3 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей
B21.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований
B21.8 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Минздрава России
www.rosminzdrav.ru (сканер-копия)
по состоянию на 20.03.2015
Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции становится крайне важной мерой, т. к. ранее начало лечения может во многом предопределить дальнейшее развитие заболевания и продлить жизнь больного . В последние годы наблюдается весомый прогресс в области выявления этой страшной болезни: на смену старым тест-системам приходят более совершенные, методы обследования становятся более доступными, и их точность значительно повышается.
В данной статье расскажем о современных методах диагностики ВИЧ-инфекции, знать которые полезно для своевременного лечения данной проблемы и поддержания нормального качества жизни заболевшего.
Методики диагностики ВИЧ
В России для диагностики ВИЧ-инфекции проводится стандартная процедура, включающая в себя два уровня:
- ИФА тест- система (скрининговый анализ);
- иммунный блоттинг (ИБ).
Также для диагностики могут применяться другие методики:
- экспресс-тесты.
ИФА тест-системы
На первом этапе диагностики для выявления ВИЧ-инфекции применяется скрининговый тест (ИФА), который основан на созданных в лабораториях белках ВИЧ, улавливающих вырабатывающиеся в организме в ответ на инфицирование специфические антитела. После их взаимодействия с реагентами (ферментами) тест-системы изменяется окраска индикатора. Далее эти изменения цвета обрабатываются на специальной аппаратуре, которая и определяет результат выполненного анализа.
Такие ИФА-тесты способны показывать результат уже через несколько недель после внедрения ВИЧ-инфекции. Этот анализ определяет не наличие вируса, а выявляет выработку антител к нему. Иногда, в организме человека выработка антител к ВИЧ начинается через 2 недели поле заражения, но у большинства людей они вырабатываются на более поздних сроках, спустя 3-6 недель.
Существует четыре поколения ИФА-тестов с различной чувствительностью. В последние годы чаще применяются тест-системы III и IV поколения, которые созданы на основе синтетических пептидов или рекомбинантных белков и обладают большей специфичностью и точностью. Они могут использоваться для диагностики ВИЧ-инфекции, мониторинга распространенности ВИЧ и обеспечения безопасности при проверке донорской крови. Точность ИФА-тест-систем III и IV поколения составляет 93-99% (более чувствительны тесты, которые выпускаются в странах западной Европы – 99%).
Для выполнения ИФА-теста проводится забор 5 мл крови из вены пациента. Между последним приемом пищи и анализом должно пройти не менее 8 часов (как правило, он выполняется утром натощак). Такой тест рекомендуется сдавать не ранее, чем через 3 недели после предполагаемого заражения (например, после незащищенного полового акта с новым половым партнером).
Результаты ИФА-теста получаются через 2-10 дней:
- отрицательный результат: указывает на отсутствие инфицирования ВИЧ и не требует обращения к специалисту;
- ложноотрицательный результат: может наблюдаться на ранних сроках инфицирования (до 3 недель), при поздних стадиях СПИДа при выраженном подавлении иммунитета и при неправильно проведенной подготовке крови;
- ложноположительный результат: может наблюдаться при некоторых заболеваниях и при неправильно проведенной подготовке крови;
- положительный результат: указывает на заражение ВИЧ инфекцией, требует проведения ИБ и обращения пациента к специалисту в центр СПИДа.
Почему ИФА-тест может давать ложноположительные результаты?
Ложноположительные результаты ИФА-теста на ВИЧ могут наблюдаться при неправильной обработке крови или у больных с такими состояниями и заболеваниями:
- множественная миелома;
- инфекционные заболевания, спровоцированные вирусом Эпштейна-Барр;
- состояние после ;
- аутоиммунные заболевания;
- на фоне беременности;
- состояние после вакцинации.
При вышеописанных причинах в крови могут присутствовать неспецифические перекрестно реагирующие антитела, выработка которых была спровоцирована не ВИЧ-инфекцией.
В последние годы частота ложноположительных результатов существенно снизилась благодаря применению тест-систем III и IV поколения, которые содержат более чувствительные пептидные и рекомбинантные белки (они синтезируются при помощи генной инженерии in vitro). После начала применения таких ИФА-тестов частота ложноположительных результатов значительно снизилась и составляет около 0,02-0,5%.
Выявление ложноположительного результата не означает, что человек инфицирован ВИЧ. В таких случаях ВОЗ рекомендует провести еще один ИФА-тест (обязательно IV поколения).
Кровь пациента отправляется в референс или арбитражную лабораторию с пометкой «повторить» и исследуется на ИФА тест-системе IV поколения. Если результат нового анализа отрицательный, то первый результат признается ошибочным (ложноположительным) и ИБ не проводится. При положительном или сомнительном результате во время второго теста больному обязательно назначается проведение ИБ через 4-6 недель для подтверждения или опровержения ВИЧ-инфицирования.
Иммунный блоттинг
Окончательный диагноз инфицирования ВИЧ может устанавливаться только после получения положительного результата иммунного блоттинга (ИБ). Для его проведения применяется нитроцеллюлозная полоска, на которую нанесены вирусные белки.
Забор крови для ИБ выполняется из вены. Далее она подвергается специальной обработке и содержащиеся в ее сыворотке белки разделяют в специальном геле по их заряду и молекулярной массе (манипуляция проводится на специальной аппаратуре под воздействием электрического поля). На гель из сыворотки крови накладывают нитроцеллюлозную полоску и проводят блоттинг («промакивание») в специальной камере. Полоска обрабатывается и если в используемых материалах есть антитела к ВИЧ, то они связываются с антигенными полосами на ИБ и проявляются в виде линий.
ИБ считается положительным если:
- по критериям American CDC – на полоске есть две или три линии gp41, p24, gp120/gp160;
- по критериям American FDA – на полоске есть две линии р24, р31 и линия gр41 или gр120/gр160.
В 99,9% случаев положительный результат ИБ указывает на ВИЧ-инфицирование.
При отсутствии линий – ИБ является отрицательным.
При выявлении линий с gр160, gр120 и gр41- ИБ является сомнительным. Такой результат может выявляться при:
- онкологических заболеваниях;
- беременности;
- частых трансфузиях крови.
В таких случаях рекомендуется выполнение повторного исследования при помощи набора другой фирмы. Если же после дополнительного ИБ результат остается сомнительным, то необходимо наблюдение в течение полугода (через каждые 3 месяца проводятся ИБ).
Полимеразная цепная реакция
Тест на ПЦР может определять РНК вируса. Его чувствительность достаточно высока и он позволяет выявлять ВИЧ-инфицирование уже через 10 дней после заражения. В некоторых случаях ПЦР может давать ложноположительные результаты, т. к. его высокая чувствительность может реагировать и на антитела к другим инфекциям.
Данная методика диагностики является дорогостоящей, требует специального оборудования и высокой квалификации специалистов. Эти причины не дают возможности проводить ее при массовом тестировании населения.
ПЦР применяется в таких случаях:
- для выявления ВИЧ у новорожденных, которые родились от ВИЧ-инфицированных матерей;
- для выявления ВИЧ в «периоде окна» или при сомнительном ИБ;
- для контроля концентрации ВИЧ в крови;
- для исследования донорской крови.
Только по тесту ПЦР диагноз ВИЧ не ставится, а проводится в качестве дополнительного метода диагностики для разрешения спорных ситуаций.
Экспресс-методы
Одной из инноваций в диагностике ВИЧ стали экспресс-тесты, результаты которых могут оцениваться уже через 10-15 минут. Наиболее эффективные и точные результаты получаются при помощи иммунохроматографических тестах, основанных на принципе капиллярного потока. Они представляют собой специальные полоски, на которые наносится кровь или другие исследуемые жидкости (слюна, моча). При наличии антител к ВИЧ спустя 10-15 минут на тесте появляются цветная и контрольная полоска – положительный результат. При отрицательном результате – появляется только контрольная полоска.
Как и после тестов ИФА, результаты экспресс-тестов должны подтверждаться анализом ИБ. Только после этого может ставиться диагноз о ВИЧ-инфицировании.
Существуют экспресс-наборы для домашнего тестирования. Тест OraSure Technologies1 (США) одобрен FDA, продается без рецепта и может применяться для выявления ВИЧ. После проведения теста, в случае положительного результата, больному рекомендуется пройти обследование в специализированном центре для подтверждения диагноза.
Остальные тесты для домашнего использования еще не были одобрены FDA и их результат может быть очень сомнительным.
Несмотря на то, что экспресс-тесты по своей точности уступают ИФА-тестам IV поколения, они широко применяются для дополнительного тестирования населения.
Сдать анализы на выявление ВИЧ-инфекции можно в любой поликлинике, ЦРБ или в специализированных СПИД-центрах. На территории России они проводятся абсолютно конфиденциально, или анонимно. Каждый пациент может рассчитывать на получение медицинской или психологической консультации до или после проведения анализа. Платить за тесты на ВИЧ придется только в коммерческих лечебных учреждениях, а в государственных поликлиниках и больницах они выполняются бесплатно.
О том, какими путями можно заразиться ВИЧ-инфекцией и какие мифы существуют о возможностях заразиться, читайте в
Диагностика ВИЧ-инфекции на ранних порах просто необходима. От этого зависит сложность терапии и развитие патологических осложнений. На сегодняшний день существует множество инновационных методов исследования для выявления столь страшного диагноза. Именно об этом и пойдет речь дальше.
Какие существуют методы диагностики ВИЧ-инфекции?
На самом деле существует много методик диагностирования ВИЧ. В среднем они разделены на подгруппы – лабораторное исследование, дифференциальное обследование и аппаратное. Кроме того, нужно учитывать этапы проведения диагностических мероприятий. Обо всем этом и других аспектах подробнее поговорим дальше.Лабораторная диагностика
Для рассматриваемого метода диагностики необходима высокоспециализированная лаборатория. В таких условиях можно выявить следующие показания:- Определяются антитела, антигены возбудителей и иммунные комплексы.
- При обнаружении вируса, его культивируют и выявляют геномный материал и ферменты.
- Оценивается функциональность иммунитета.
- Осуществляется эпинадзор и мониторинг превалентности вируса иммунодефицита человека.
- Изучается динамика распространения, и определяется популяция.
- Можно определить степень безопасности трансплантации и гемотрансфузии.
Дифференциальная диагностика
Дифференцируется заболевание по разным причинам:- При первых симптомах инфицирования ВИЧ, находящегося в фазе обострения, особенно если существует мононуклеозоподобный синдром. Диагностика отталкивается от таких патологий, как мононуклеоз инфекционного характера, сифилис, краснуха, аденовирус, лейкоз в острой форме, иерсиниоз, гиперкератоз.
- Если ВИЧ переходит в стадию генерализованной лимфаденопатии персистирующего характера, тогда дифференцируются болезни, при которых лимфатические узлы увеличиваются. Например, лимфолейкоз, сифилис, токсоплазмоз, лимфогранулематоз. В этой фазе у больного симптоматика становится более выраженной.
- Если обнаруживаются вторичные патологии, дифференцируется иммунодефицит, возникший на фоне приема некоторых групп препаратов – лучевая терапия, применение глюкокортикостероидных средств и цитостатических препаратов. Значительно снижается иммунитет и при таких заболеваниях, как миелома, лимфоидная лейкемия, онкологические новообразования и прочее.
- Если ВИЧ локализуется в ротовой полости, тогда дифференцируются болезни слизистой оболочки рта.
Экспресс-диагностика
На сегодняшний день разработаны даже экспресс-тесты, благодаря которым уже через 15 минут можно определить наличие инфекции ВИЧ. Их существует несколько видов :- Самый точный тест – это иммунохроматографический. Тест состоит из специальных полосок, на которые наносится капиллярная кровь, моча или слюна. Если выявляются антитела к ВИЧ, то полоска имеет цветную и контрольную линию. Если ответ отрицательный – заметна лишь линия.
- Наборы домашнего использования «OraSure Technologies1». Разработчик – Америка. Именно этот тест был одобрен организацией «FDA».
- Существуют и прочие экспресс-тесты, но они не обладают одобрением специалистов, поэтому и нежелательны для проведения теста.
Если выявилась положительная реакция на вирус иммунодефицита человека, необходимо дополнительно провести соответствующее обследование в клинических условиях.
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика ВИЧ существует для того, чтобы своевременно определить риски по поражению иммунитета. Благодаря этому болезнь купируется на начальных этапах, в результате чего инфицирование других внутренних органов снижается к минимуму.Чтобы самостоятельно диагностировать патологию на ранних стадиях, обратите внимание на симптоматику, которая при этом существует:
Полимеразная цепная реакция
ПЦР или полимеразная цепная реакция используется для определения любого инфекционного возбудителя, в том числе и вируса ВИЧ. В данном случае выявляется его РНК, причем выявить возбудитель можно на очень ранних стадиях (после заражения должно пройти минимум 10 дней).Это довольно дорогостоящая диагностика, но в некоторых случаях может давать ложный результат. Поэтому при обследовании на ВИЧ дополнительно применяются и другие методики.
Количественное выражение полимеразной цепной реакции нужно для определения скорости развития ВИЧ и осложнений, например, СПИДа. Это позволяет своевременно определить прогноз на длительность жизни ВИЧ-инфицированного больного.
Иммунный блоттинг
Иммунный блоттинг является последним методом обследования больного перед точной постановкой диагноза. В основе методики лежит использование специализированной полоски (нитроцеллюлозной) с вирусными белками. Врач собирает венозную кровь, после чего отправляет её на обработку. После этого процесса белки сыворотки разделяются в гелеобразной субстанции, исходя из молекулярной массы и заряда. Для этого используется аппаратура с действующим электрическим полем. Затем в данный гель помещается вышеуказанная полоска и промакивается, то есть подвергается блоттингу. Это осуществляется в специализированной камере.Результат определяется по связыванию белков крови с белками, нанесенными на нитроцеллюлозную полоску. Если ВИЧ присутствует в организме больного, то просвечиваются единые линии. Существуют определенные показатели выявления линий, которые сигнализируют о наличии ВИЧ. Но бывают и заниженные цифры. В этом случае существует риск развития начальной стадии вируса иммунодефицита человека, образования онкологических опухолей, туберкулеза, трансфузии крови.
ИФА-тест
ИФА-тест относится к скрининговому методу обследования при подозрениях на ВИЧ. Исследование осуществляется в лабораторных условиях. Именно там создаются специфические белки заболевания, которые способны уловить белки, вырабатываемые человеческим организмом. При взаимодействии с реагентами меняется цвет индикатора. Таким образом, выявляется не сам возбудитель, а антитела к вирусу. Данный тест может выявить вирус иммунодефицита человека на ранних стадиях развития.Существует несколько видов ИФА тестов, но используются только последние разработки – 3 и 4 поколение. Методика основана на сборе кровяной жидкости из вены. Существует определенная подготовка – пациент не должен потреблять пищу на протяжении 8-ми часов до сдачи анализа. Поэтому кровь собирается натощак в утреннее время.
Как проводят диагностику во время инкубационного периода?
Инкубационный период вируса ВИЧ составляет 90 дней. В этот промежуток выявить наличие патологии сложно, но это сделать можно посредством ПЦР.После этого на протяжении года человек находится под пристальным вниманием докторов и проходит множественное обследование. Только через этот период можно с точностью установить диагноз – ВИЧ.
Особенности диагностики у детей
Если рождается ребенок у женщины с диагнозом вируса иммунодефицита человека, младенец обследуется на протяжении 3-х первых лет жизни. Дело в том, что антитела матери могут этот период находиться в кровяной жидкости ребенка. Но при этом даже анализы крови не подтверждают инфицирование. Конечно, существует множество случаев, когда болезнь устанавливается сразу же после рождения. Подробно о беременности при ВИЧ-инфекции .Первые анализы на ВИЧ у ребенка берут на вторые сутки после появления на свет. Потом по достижении 2-х месяцев, затем каждые 4 месяца.
Для выявления патологии в детском возрасте используются серологические методики обследования, ПЦР. Именно последний вид диагностирования недуга позволяет выявить на первых месяцах жизни младенца ДНК и РНК вируса. Для этого у малыша осуществляется сбор крови, которая впоследствии размещается в пробирку, содержащую консервант ЭДТА. Далее материал хранится 2 дня при температуре, не превышающей 8-ми градусов. Но и замораживать кровь не допустимо. Также может быть использована и сухая кровяная жидкость, которая получена из цельной крови и высушена.
Этапы проведения диагностики
Диагностические мероприятия по выявлению вируса иммунодефицита человека проводятся в три основных этапа:- Предварительная сортировка, она же скрининг.
- Референтная диагностика.
- Подтверждающий этап или экспертная диагностика.
Скрининг – предварительная сортировка
Предварительный этап обследования позволяет определить общие антитела посредством иммуноферментного анализа, то есть ИФА. Можно получить информацию о наличии вируса уже через 3 месяца после заражения. Но были зафиксированы случаи выявления возбудителя в более ранних стадиях – через 3 недели.Нужно знать, что ИФА может при некоторых условиях дать ложноположительный результат. Это может быть в период вынашивания ребенка, при аутоиммунных болезнях (псориазе, ревматизме, волчанке и т. д.), заболевании Эпштейн-Бара и прочих патологиях.
Референтная диагностика
На данном этапе используются разнообразные тестирования минимум дважды, максимум трижды. Если в двух случаях результат положительный – требуется этап подтверждения.Подтверждающий этап – экспертный
На данном этапе проводится диагностика с помощью иммунного блоттинга. Определяются антитела соответственно к определенным белкам возбудителя. Результат обычно точный, но бывают и случаи ложного положительного ответа. Такое возможно при терминальной степени развития СПИДа и в период затишья заболевания ВИЧ. Поэтому важно через определенное время пройти процедуру дополнительно.Ошибки при проведении диагностики
Как это ни парадоксально, но существует возможность получения ложноположительного результата. Обычно такое происходит при домашнем тестировании, особенно в случаях использования экспресс-тестов. В клинических условиях такое возможно только при определенных заболеваниях или положениях:
- период беременности;
- перекрестная реакция организма;
- аутоиммунные патологические нарушения;
- простудные заболевания в стадии обострения;
- онкологические новообразования;
- туберкулез;
- склероз.
Особенность – если человек инфицирован вирусами и грибками, то результат тестирования может быть тоже ложным. Особенно такое отмечается при аллергических состояниях.
Подготовка к сдаче анализов
Очень важно соблюдать правила подготовки к сдаче анализов на ВИЧ, потому что от этого зависит точность получения результата:- В первую очередь, Вам необходимо посетить соответствующего специалиста, чтобы он дал Вам точные указания по мероприятиям подготовки.
- Анализы крови собираются всегда натощак. Поэтому перед выходом в клинику нельзя ничего кушать. Ваше последнее потребление пищи должно осуществляться не позже 21:00.
- Запрещено курить в день сдачи анализов.
- Нельзя накануне употреблять алкогольные напитки.
- Если Вы принимаете какие-либо медикаменты, обязательно заранее проконсультируйтесь с доктором. Потому что многие препараты перед сдачей анализов на ВИЧ применять запрещено.
- Не рекомендовано за несколько дней до сбора анализа проводить ультразвуковое исследование.
- Не желательно за день-два до процедуры кушать чрезмерно жирные блюда и потреблять много сладостей.
